Je pa ta operacija smiselna za vsakega, ki se je naveličal iskati očala za branje ali stalno menjati očala enkrat za daleč in drugič za blizu. Operacija se svetuje kot korekcija dioptrije po 40 letu starosti pacienta, ko se laserska korekcija ali korekcija z ICL lečami ne svetuje več.
Operacija zamenjave leče z premium IOL je najuspešnejša operacija ,ki se na svetu opravlja. V rokah izkušenega kirurga in izurjenega tima je odstotek komlikacij pod 1 %. Komplikacije so seveda tudi tu možne. Vidna ostrina po operacije je sicer lahko drugačna, kot smo načrtovali, zaradi anatomskih posebnosti očesa, šibkih zonul, to so vezi, ki držijo IOL v očesu …., lahko pride tudi do komplikacije med samo operacijo ali kmalu po njej. Po temenljitem pregledu, ki običajno traja 1 uro, se boste skupaj s kirurgom odločili, kaj je za vas najprimernejša izbira za korekcijo dioptrije. Ko bomo prejeli izračuna za vašo lečo vas bomo obvestili in potrdili termin operacije.
Sama tehnika operacije v Sloveniji je na zelo visokem nivoju. Leta 1989 ko je dr Vladimir Pfeifer lastnoročno iz USA prinesel prvo darovano aparaturo za fakoemulzifikacijo, se je v Sloveniji začel silovit razvoj operacije sive mrene, ki je potekal hkrati za najrazvitejšimi državami na svetu. Implantacije premium IOL pa je v Sloveniji prvi opravil dr Vladimir Pfeifer že pred več kot 20 leti, ko so bile preimium leče še velika posebnost Danes je tehnika izredno izpoplnjenjena tudi zaradi dr Pfeiferja, ki je za svojo tehniko operacie prejel najvišje priznanje tako Ameriškega kot Evropskega združanja za kataraktno in refraktivno kirurgijo. Njegova tehnika se uporablja po celem svetu, dr. Pfeiferpa jo uči na največjih oftalmoloških kongresih. Ker je Slovenec, je tako Slovenija z njim pridobila enega najboljših kirurgov za to področje. Operacija je sicer težka, saj pri operaciji uporabljamo obe roki in obe nogi, z rokami držiš drobne inštrumente, z nogami pa upravljamo z mikroskopom z levo nogo in aparat za fakoemulzifikacijo z desno nogo. Celotno operacijo vršimo s pomočjo mikroskopa. Pomembno je tudi število operacij, ki jih posamezni kirurg opravi v enem letu. Tako se posebaj loči visoko frekventni kirurgi od preostalih kirurgov, če v enem letu opravi vsaj 1000 operacij. Visokofrekventen kirurg ima najmanjše možno število komplikacij med samo operacijo in je tako najzaneslivejša možna izbira operaterja, kar je še posebaj pomembno pri teških operacijah.

Pridobili smo tudi certifikat ISO 9001 2008 v okviru Quality service ter EN 15224 Certified v okviru AACI certifikatov vse  za področje Specialistične kirurške in ambulantne storitve na področju oftalologije.

Vsi postopki so standardizirani, zato je možnost napake minimalna, storitev pa na najvišji možni ravni. S pridobitvijo mednarodne akreditacije smo se tako uvrstili med najprestižnejše in najuspešnješe očesne kirurške centre na svetu. Vsi centri na svetu, ki imajo pridoblejno tovrstno akreditacijo, morajo zadostiti zelo visokom standardom, ki zadevajo tako vodenje centra, tehnološke opreme, ambulantnih prostorov, operacijskih dvoran, strokovnega kadra vseh sodelujučih pri timskem delu kot tudi samo strokovno izvedbo vseh pregledov in posegov. Na pridobljeno akreditacijo smo kot celotem tim zelo ponosni, saj tako nudimo res najbolje vsem našim pacientom.

Če prihajate s centralne Avtobusne postaje pojdite po Resljevi cesti čez Zmajski most, za mostom pa zavijte na levo na Poljanski nasip. Na Poljanskem nasipu boste videli vhod v garažno hišo Kapitelj, iz katere je direktno dvigalo v Medicinski center in naš kirurški center, ali pa peš malo naprej na desni v ožjo ulico Barvarska steza, ta je dostopna samo peš, avtomobili po njej ne smejo voziti. Vhod v Medicinski center je na koncu Barvarske steze na levi strani.

Peš iz centralne avtobusne postaje je okoli 30 min počasne hoje, z avtomobilom pa 5 do 10 min, odvisno od prometa na Resljevi ulici. Če prihajte z avtom, je najbolje da parkirate v Garažni hiši Kapitelj, saj je dostop do Medicinskega centra Vila Urbana in s tem Očesni kirurški center dr Pfeifer dostopen z direktnim dvigalom ali stopnicami, ki vodi do pritličja, kjer se nahajamo.

Naj izpostavim samo nekatere…

Najnovejš OCT aparat  s fundus kamero za FA, ICG, 3D slikanje in avtofluerescenco. Tako bomo lahko še bolje delovali na področju bolezni mrežnice v subspecialni ambulanti za bolezni mrežnice, ki že sedaj dobro deluje.

Imamo tudi nov specialni OCT za diagnostiko sprednjega segmenta ki nam omogoča natančni izračun IOL po refraktivnih lasarskih posegih na roženici kot tudi izmero debeline epitela roženice, pregled zakotja in kot odprtosti zakotja, pregld solznega meniskusa, pahimetrijo roženice ter pregled debeline in površine leče.

Avanti OCT z  OCT angiografijo mrežnice je trenutno edini OCT aparat v Sloveniji, ki omogoča neinvazivno OCT angiografijo , pri boleznih mrežnice in s tem hitrejšo diagnostiko mrežničnih bolezni .

S pomočjo najnovejšega operacijskega mikroskopa Lumera 700 bodo naše operacije še preciznejše.

Glavkomska obravnava pacientov s pomočjo kombinacije analize C in OCT nam omogoča zgodnejše odkrivanje glavkomskih sprememb očesa.

Aparat Cassini  je specialni keratometer očesa, ki natančno izmeri moč roženice na sprednji in zadnji površini roženice, s tem pridobimo bistvene podatke o zančilnostih pacientove roženice pomembne za implantacijo multifokalnih lečk v oko. Je edini tovrstni aparat trenutno v Sloveniji.

Na področju plastične kirurgije očesa že sedaj uspešno opravljamo operacije ptoz, blefaroplastuke, pterigija, entropija, ektropija, raznih manjših sprememb na vekah, aplikacije Botoxa in polnil za pomlajevanje obraza, prebrizgavanje solzevodov, korekcije konjuktivohalaze, implantacije čepkov pri suhem očesu, sondiranje Meibomovih žlez pri blefaritisu in drugo.

Operacija sive mrene je najpogosteje izvajana očesna operacija na svetu in tudi v

Sloveniji. V Sloveniji letno opravimo okoli 17000 takih operacij. Pri tej operaciji

odstranimo očesno lečo, ki se je zamotnila, in na njeno mesto vstavimo umetno

intraokularno lečko( IOL), ki je ni potrebno odstranjevati iz očesa ali menjati, kot

nekateri zmotno mislijo. IOL je iz mehkega upogljivega materiala in zato lahko IOL

implantiramo oziroma vstavimo v oko skozi zelo manjhno luknjico v očesu pri

strani, velika je okoli 2 mm, čeprav je umetna leča kar velika reč, s haptikami, ki

držijo IOL v kapsularni vrečki, kar precej preko 1 cm. Če je operacija izvedena s

tako malim rezom na očesu in brez komplikacij, je rekonvalscenca le 1 do 2 dni. Po

tem času lahko pacient prične z normalnim delom, čeprav se vid poplnoma

stabiliziri šele v treh tednih po operaciji.

Kako je z očali po operaciji sive mrene

Kakšna očala smo imeli pred operacijo je poplnoma nepomembno, saj na po

operativno dioptrijo vpliva samo ukrivljenost roženice in vrsta IOL ki jo imamo

vstavljeno v oko. Nekateri pacieti mislijo, da če za branje pred operacijo sive mrene

niso potrebovali očal, jih tudi sedaj ne bodo, vendar je to odvisno od vrste IOL ki jo

vstavimo v oko, in na dioptrijo ne vpliva, kasna očala smo imeli prej cello življenje.

Če imamo v očesu monofokalno IOL to vrsto leče plača zavarovalnica, ki ima eno

samo žarišče, bomo po operaciji potrebovali očala za bližino, morda cello za dlajavo

in bližino, če je naša roženica neenakomerno ukrivljena in povzroča cylinder na

raoženici. Lahko se odločimo tudi, da bomo nosili očala za daljavo dioptrije

približno minus 2,50, in bomo lahko brali brez očala, če le nimamo roženičnega

cilindra. Če je prisoten roženični cylinder, pa bomo v vsakem primeru potrebovali

očala tako za daleč kot za blizu.

Kaj pa če želimo biti po operaciji brez očal

S pomočjo Premium IOL je danes možno tudi to. Obstaja kar nekaj vrst premium

IOL, ki nam omogočajo, da po operaciji sive mrneen ne potebujemo več očala niti za

daleč niti na blizu, neglede na to, ali imamo na očesu prisoten tudi roženični

astigmatizen ali ne. S pomočjo trifokalne IOL se očal poplnoma znebimo, saj ima

leča tri žarišča, kar nam omogoča branje, gledanje računalnika, ki je bolj oddaljen

kot na primer knjiga ali časopis, in gledanje v daljavo, vse brez očal. Pri bifokalnih

IOL ima leča dve žarišči , eno za branje in eno za gledanje v dalajvo, pri tej leči se

moramo za gledanje računalnika in srednje razdalje prilagoditi ali z večjim fondom

črk na računalniku, ali de se približamo k ekranu z glavo na bralno razdaljo. Za tiste ,

ki imajo prisoten še roženični astigmatizim, pa so na voljo bi ali tri foklne torične

IOL , ki omogočajo neodvisnost od očal po operaciji.

Obstajajo tudi torične IOL , ki pa omogočajo gledanje brez očal na daljavo pri tistih s

roženičnim astigmatizmom. Vse te vrste operacij so v Sloveniji samoplačniške in jih

zavarovalnica ne plačuje.

Ali so vsi pacieti primerni za Premium IOL

Za torično IOL je primeren vsak pacient, ki ima roženični cylinder višji od 1

dioptrije. Roženični cylinder je drugi kot cylinder, ki ga nosimo na očalih in se ga s

posebnimi meritvami določi na pred operaivnih pregledih. Vsi pacieti, ki tak cilider

imajo, bodo brez torične IOL po operaciji rabili očala tako za daleč kot za blizu.

Za bi ali trifokalno IOL so primerni pacieti, ki imajo sicer zdravo oko. Za te leče se

lahko odločijo samo pacienti, ki na pred operativnih preiskavah, kjer se nujno opravi

tudi OCT slikanje mrežnice in pregled ozadja pri široki zenici, nimajo druge

pomembne patologije očesa , razen sive mrene.

Ali se lahko to operacijo opravi tudi pri tistih, ki se želijo znebiti očal, pa nimajo sive

mrene

Da, to je seveda možno in se tudi izvaja, v svetu množično pri nas pa malo manj, saj

je potrebno te operacije plačati. Je pa to smiselno za vsakega, ki se je naveličal iskati

očala za branje ali stalno menjati očala enkrat za daleč in drugič za blizu. Operacija

se svetuje kot korekcija dioptrije po 40 letu starosti pacienta, ko se laserska

korekcija ali korekcija z ICL lečami ne svetuje več.

Kaj pa možne komplikacije

Operacija zamenjave leče oziroma operacije sive mrene je najbolj uspesna operacija

,ki se na svetu opravlja. V rokah izkušenega kirurga in izurjenega tima je odstotek

komlikacij pod 1 %. Vidna ostrina po operacije je sicer lahko drugačna, kot smo

načrtovali, zaradi anatomskih posebnosti očesa, šibkih zonul, to so vezi, ki držijo IOL

v očesu …., lahko pride tudi do komplikacije med samo operacijo ali kmalu po njej.

Sicer pa je to zelo uspesna operacija. Potreben je temeljit in odkrit pogovor kaj

medicina na tem področju nudi in kakšna so pričakovanja pacienta. Ni vsak pacient

primeren za vsako vrsto IOL.

Kako varna je tehnika operacije

Sama tehnika operacije v Sloveniji je na zelo visokem nivoju. Leta 1989 ko je dr

Vladimir Pfeifer lastnoročno iz USA prinesel prvo darovano aparaturo za

fakoemulzifikacijo, se je v Sloveniji začel silovit razvoj operacije sive mrene, ki je

potekal hkrati za najrazvitejšimi državami na svetu. Danes je tehnika izredno

izpoplnjenjena tudi zaradi dr Pfeiferja, ki je za svojo tehniko operacie prejel najvišje

priznanje tako Ameriškega kot Evropskega združanja za kataraktno in refraktivno

kirurgijo. Njegova tehnika se uporablja po celem svetu, dr. Pfeiferpa jo uči na

največjih oftalmoloških kongresih. Ker je Slovenec, je tako Slovenija z njim pridobila

enega najboljših kirurgov za to področje, je pa tudi v Sloveniji naučil te operacije

veliko maldih oftalmologov. Vključno z mano. Nivo operacij je tako v Sloveniji v

sami svetovni špici. Operacija je sicer težka, saj pri operaciji uporabljaš obe roki in

obe nogi, z rokami držiš drobne inštrumente, z nogami pa upravljaš mikroskop z

levo nogo in aparat za fakoemulzifikacijo z desno nogo. Celotno operacijo vršiš

preko gledanja skozi mikroskop, kar je na začetku najteže se navaditi. Ko opraviš

okoli 10.000 operacij, lahko šele rečeš, da dobro operiraš. Pomembno je tudi število

operacij, ki jih opraviš v enem letu. Tako se posebaj ločimo visoko frekventni kirurgi

od preostalih, še v enem letu opraviš vsaj 1000 the operacij. V Očesnem kirurškem

centru dr Pfeifer sva kar dva, ki spadava med visoko frekvetne kirurge. Sama

opravim največ tovrstnih operacij na leto v Sloveniji. Visoko frekventnih kirurgov je

v Sloveniji sicer manj kot je prstov na eni roki, saj na klinikah in bolnicah operira

veliko kirurgov, število operacija na posameznega kirurga pa je malo. Zato je seveda

pomembno tudi kdo te operira in ne samo kakšno tehniko uporabi kirurg.

Zakaj je siva mrena najpogosteje izvajan refraktivni poseg na očesu

Refraktivna operacija je vsaka operacija ki spremeni dioptrijo očesa. Pred 40 letom

starosti se dela lasar ali imlantacija ICL leč za korekcijo dioptrije. Po 40 letu pa se

korekcija opravi z zamenjavo leče. Če smo imeli pred operacijo visoko minus ali

plus dioptrijo smo po operaciji lahko z dioptrijo 0, pa še zavarovalnica nam to

operacijo plača. Pri skoraj vsaki operaciji sive mrene korigiramo tudi dioptrijo. zZ

monofokalno IOL smo sicer omejeni, z trifokalno ali bifoklano in torično IOL pa

padejo še zadnej prepreke glede očal po operaciji. Ker se teh operacij izvede res

ogromno, je to najpogostejša operacija korekcije dioptrije nasploh na svetu.

vzrok za legalno slepoto po 50 letu starosti. Čeprav SDM nikoli ne povzroča čiste

slepote, lahko v napredovali fazi povzroči močno poslabšan predvsem centralni vid,

ki je odgovoren za branje, psanje in natančen vid. Periferni vid pa pri tej bolezni ni

okvarjen, tako pacienti lahko vidijo, da je nekdo prišel v sobo, lahko se sami

oblečejo, , kuhajo … ne morejo pa brati, ne vidijo človeka v obraz, ampak ga

prepoznajo pa gibih zančilnih zanj. Na svetu je več kot 150 miljonov ljudi s SDM, ki

je tako napredovala, da za paciente trdimo, da so formalno slepi.

Kaj je starostna degeneracija makule?

To je bolezen mrežnice v centralnem delu , ki se imenuje makula ali rumena pega.

Prav to področje je na mrežnici ključno za natančen vid. Ker bolezen prizadene

samo centralni vid, perifernega vida pa ne prizadene to za pacienta pomeni, da vidi

na primer predmete ali osebe, ne razloči pa njihovih podrobnosti. Prav zaradi

prizadetosti centralnega dela mrežnice pacieti ne morejo več brati, pisati, šivati,

risati, voziti avta, kar bistveno zmanjšuje kakovost njihovega življenja.

Kako lahko nekdo sam ugotovi če ima SDM?

V zgodnjih fazah bolezni, bloniki nimajo prav nikakršnih težav, spremembe na

mrežnici pa so ob natančnem pregledu pri okulistu že vidne. Pogosto se tudi pri

sprembah vidnih samo z okulističnim pregledom že svetuje zdravljenje. Šele ko

bolezen napreduje lahko pričnejo bolniki opažati temne lise, popačen vid,

pomanjšano ali povečno sliko, zamegljen centralni vid, izpad določenih črk pri

branju besedila, izginjanja besedeli ali črk pri branju…

Kakšne vrste SDM obstajajo in ali je zdravljenje odvisno od vrste?

Ločimo suho (neeksudativno ali atrofično ) in mokro (eksudativno ali

neovaskularno) obliko. Suha oblika predstavlja okoli 85% vse SDM, tu je značilna

postopna izguba vida, ki se razvija počasi. Mokra oblika je precej redkejša ,

napreduje hitro in pogosteje povzroči hujše okvare vida. Zdravljenje suhe oblike je z

zdravili, ki jih enkrat dnevno jemljejo pacienti redno, do konca življenja. Na tržišču

je ogromno preparatov, ki so narejene v ta namen, vendar niso vsa dobra, nekatera

sploh niso klinično testirana na pacientih in se tako sploh ne ve kako se zdravilo

resorbira iz črevesja, pomembno je tudi razmerje ene in druge substance v zdravilu

in še veliko drugih stvari, ki so pomebne pri izboru zdravila.

Vlažna oblika SDM se zdravi z anti VEGF zdravili, ki se aplicirajo v oko direktno z

inekcijo 1x mesečno , kar se ponavlja tolikor časa kolikor je potrebno. Tako en

pacient lahko prejme od 3 do 20 ali več inekcij v oko.

Ali so nekateri bolj dovzetni za Starostno degeneracijo rumene pege kot drugi?

Da. Dejavniki tveganja škodijo naravnim mehanizmom obrambe oči, zato

pripomorejo k razvoju SDM. Glavni dejavnik tveganja je starost, družinska genetska

predispozicija, neprimerna prehrana (malo sadja,in zelenjave ter veliko maščob,

nezadosten vnos vitamina C in E , cinka, luteina in zeaksantina) , debelost, kajenje ,

neposredna izpostavljenost soncu (gledanje brez sončnih očal z zasščito) , zvišan

krvni tlak, svtle barve oči …

Kaj lahko bolniki sami naredijo, da bi preprečili SDM?

Zelo pomebni so preventivni pregledi pri vseh ljudeh starejših od 50 let , pri tistih, ki

imajo bolezen v družini, pa po 40 letu starosti. Pri pregledu je potrebno razširiti

zenico, saj le tako lahko natančno pregledamo mrežnico. Pri že vidnih sprembah na

mrežnici v centralnem delu, pa so nujno potrebne še dodatne preiskave mrežnice s

posebno aparaturo OCT, na osnovi katere se lahko določi ali gre za suho ali mokro

obliko SDM. V tem primeru je samo pregled pri široki zenici premalo. To lahko

naredite v subspecialnih ambulantah, kjer imajo vse potrebne aparature in

specialista, ki se ukvarja s SDM. V našem kirurškem centru tak pregled lahko

opravite. Poleg obveznega pregleda upoštevajte še naslednje: nosite sončna očala, ki

filtrijrajo UV in modro svetlobo, ne kadite, jejte uravnoteženo prehrano, ki vključuje

sadje in zelenjavo, pazite na telesno težo, redno telovadite.

Kaj pa jemanje zdravil, če je diagnoza suhe SDM že potrjena?

Pri suhi in mokri obliki SDM je znanstveno dokazano, na večih kliničnih študijah, ki

so potekale več let, da redno jemanje prehranskih doplnil zlasti vitamina C in E,

karotenoidov ( Luteina in zeaksantina), in cinka v točno dolečenih odmerkih in v

pravilno vezani obliki, ki omogoca tudi zadostno resorbcijo iz črevesja po zaužitju,

upočasni napredovanje SDM, v določenih primerih pa celo izboljša stanje na

mrežnici. Jemanje Omega 3 maščobnih kislin, pa v najnovejših študijah ni dokazalo,

da zmanjšuje rizik za razvoj SDM.

Kaj pa zdravljenje z zdravili, ki se aplicirajo v oko pri mokri obliki SDM?

Pri določenih oblikah mokre oblike SDM, se odločimo za zdravljenje z inekcijami, ki

jih po potrebi večkrat ( na 4 tedne ) apliciramo v oko v želji, da bi se bolezen

stabilizirala. Zdravilo pomaga samo pri določenih oblikah vlažne SDM, in ni

primerno za vse bolnike.

Zdravljene ni čudežno in ne izboljša vida, bistveno kar z zdravljenjem dosežemo je,

da bolezen ne napreduje. Zato je bistveno zgodnje odkrivanje, saj je le tako

zdravljenje dovolj zgodnje, da pacient na koncu sploh ne ve, da ima SDM, saj nima

težav, bolezen z zdravili pa blokira do te mere , da ne napreduje.

Kako torej posumimo na SDM?

Če ima nekdo v družini SDM, naj o tem obvesti svoje otroke, ki naj se, če so starejši

od 40 let, naročijo na preventivni pregled pri okulistu ( ne pri optiku), kjer naj

povejo o družinski anamnezi. V primeru , da se na pregledu opazi spremembe, je

potreben še pregled z OCT aparatom. Lahko tudi sami opazujejo na primer, če ravne

črte izgledajo valovito, če črke med branjem izginjajo, če se poslabša barvni vid, če

slabše vidijo v mraku in temi, kasneje pa tudi težavnost pri prepoznavanju obrazov

in branju. Vid si lahko tudi sami stestirajo s hitrim testom Amslerjevo mrežo, ki pa

odkrije le napredovano obliko SDM. Mrežo lahko najdete na internetu, ali prosite pri

okulistu, da vam naredi test najprej on, potem pa si 1x mesečno testirate vid sami.

Ko pacient sam opazi spremembe, je pogosto žal že zelo pozno, saj bi s prejšnjim

ukrepanjem, lahko ohranili bistveno več vida.

Nasvet za vse

živite zdravo in opravite preventivni pregled dovolj zgodaj, da do hujše oblike

bolezni nikoli ne bo prišlo, saj z zgodnjim pravilnim zdravljenjem lahko preprečimo

hude oblike SDM z izdatno izgubo vida.

morda zaradi uporabe ličil, nošnje kontaktnih leč ali česa drugega

suhe oci se res bistveno pogosteje pojavljajo pri zenskah kot pri moskih, vzrok je predvsem v hormonskem stanju zensk. Pogost pojav suhih oci v obdobju od 35 do 45 let je pri zenskah

gotovo povezan s spremenjenim hormonskim stanjem, v menopavzalnem obdobju, pa je

pojav suhih oci zopet prisoten. Licila in uporaba kontaktnih lec, ce se pravilno uporabljajo,

nebi smela voditi do suhih oci.

2. S kaksnimi tezavami vas obiscejeo ljudje v povezavi s suhim ocesom in ali bi lahko te tezave

resili tudi sami

Ljudje prihajo k nam v povezavi s suhimi ocmi najpogosteje zaradi rdecih, drazenih oci,

obcutka tujka ali peska v oceh, obcasnega slabsega vida, obcasnega pretiranega solzenja,

zalepljenih oci zjutraj, otezkocenega gledanja racunalnika, televizije. To so najpogostejse

tezave, ki so vse posledica presuga ocesa. Zelo pomembno je, da se pacieti obrnejo na

oftalmologa cimprej, saj lahko pogosto s pravilnim zdravljenjem, ki pa ni vedno samo dajanje

umetnih solz, tezave resimo ali omilimo. Suho oko je namrec kronicno stanje, ki se zdravi

dolgotrajno in razlicno agresivno od posameznika do posameznika. Nekdo, ki je poskusil ze

vso mogoco terapijo suhega ocesa, morda potrebuje posebno zdravilo, ciklosporin brez

konzervansov (Restaziz), ki ga je v SLO zelo tezko dobiti, pa odlicno pomaga v dolocenih

primerih, ali pa naprimer sondiranje meibomovih zlez, ki se redko izvaja v SLO, saj je

postopek reltivno zamuden, ali okluzijo solznih izvodil, ki je relativno enostaven operativni

postopek, in lahko mocno olajsa simtome. Terapija je pri suhem ocesu lahko zelo razlicna od

posameznika do posameznika, katera je za nekoga najprimernejsa, pa se ugotovi pri

natancnem pregledu pri oftalmologu.

3. Kdaj je potrebno zdravljenje suhega ocesa

Suho oko je lahko suho iz vec razlogov. Ce je vzrok v nepravilnem solznem filmu je zdravljenje

potrebno takoj, kot tudi v primeru premajhne bazicne produkcije solz. Obcutek suhosti ocesa

se lahko namrec pojavi tudi pri ljudeh z zadostno kolicino solz, vendar je sestava solz

nepravilna. Solzni filim je sestavljen iz treh plasti, najblizje ocesu je plast sluzi, ki jo tvori

veznica, sredinska plast je vodna plast, ki predstavlja kar 90 % solznega filma, na vrhu pa je

lipidna plast, ki jo tvorijo zleze na robovih spodnje in zgornje veke, ta plast preprecuje

prehitro izhlapevanje vodne plasti solznega filma. Pri vnetju robov vek, blefaritisu, je

prizadeta prav ta lipidna plast solz. Taksno oko je potrebno zdraviti dolgotrajno. Obstajajo

tudi stevilne sistemske bolezni, pri katerih se pojavlja suho oko, nekatera zdravila kot

antidepresivi, antihistaminiki, uspavala, opiatni analgetiki, tudi povzrocajo pojav suhih oci kot

tudi nekatere ocesne bolezni kot entropij, ektropij, zmanjsano mezikanje. Povsod v teh

primerih je zdravljeneje potrebno.

4. Kaj pa kirurska terapija suhega ocesa

Kirurski poseg je vcasih potreben vendar je to redko. V izjemnih okoliscinah je potrebno

delno ali poplnoma zasiti veke skupaj oz. narediti tarzorafijo, pokriti rozenico z amnijsko

membrano, res redko je potrebna celo keratoplastika oziroma presaditev rozenice. To so

tezke operacije, ki se vrsijo samo v izredno teskih primerih komplikacij zaradi suhih oci.

Pogosto pa se odlocimo za manjsi poseg vstavitve cepkov v izvodilo solz na spodnji veki. Ti

cepi so lahko kolagenski, ki se resorbirajo v 3 mesecih ali silikonski, ki so trajni. Sondiranje

meibomovih zlez je tudi operativni postopek, ki ga izvajamo v primeru blefaritisa, ki povzroci

suho oko. Operativna terapija se izvaja obicajno sele po tem, ko je vsa ostala terapija

nezadostna.

5. Kaj lahko sami naredimo proti tezavam s suhim ocesom

Samo pomoc je zelo pomembna, primerna vlaznost v prostorih kjer se nahajamo, vlazenje

prostorov, izogibanjem klimatiziranim prostor, izogibanju pihanju klime direktno v glavo ko

se vozimo z avtom, vetru, nosnja zasictnih ocal, ko smo zunaj na mrazu , vetru ali soncu,

ocala naj imajo zascito tudi pri strani, ko smo v bazenu nosimo zascitna plavalna ocala, ko

smucamo se zascitimo z ocali…. Nekateri pacienti sami povejo, da je stanje oci v Bohnju

naprimer bistveno boljse kot v Ljubljani, ker je vlaga tam bistveno vecja v ozracju. Kapljice so

v pomoc, niso pa edina resitev. Res pa je, da moramo uporabljati kapljice brez konzervansov

vedno, ko je frekvenca aplikacij umetnih solz vec kot 2x dnevno, saj pri dolgotrajni

veckratdnevni uporabi kapljic s konzervansi, le ti lahko povzrocijo dolocene okvare ocesa.

6. Ali iamjo ljudje z dioptrijo bolj suho oko

Da bi imeli ljudje z visjo dioptrijo vec tezav s suhim ocesom ni res, je pa res da pogosteje

obiskujejo oftalmologa, ki lahko prej odkrije tezave. Ce pa zaradi napacno predpisanih ocal

slabo vidis in zato bolj strmis v besedilo, ki je pred tabo, da ga stezka le preberes, pri tem

bistveno manj utripas z vekami oz. mezikas, v tem primeru pa je suho oko lahko pogostejsa

tezava. Veckrat recem mojim pacientom naj cim manj bulijo, pri gledanju televizije, branju,

voznji avta, ali vedno , ko se skoncentriramo na nekaj, je stevilo utipanj vek v minuti bistveno

zmanjsano, kar pa lahko vodi v tezave suhega ocesa. Po lasarski operaciji korekcije dioptrije

pa so tezave z suhim ocesom zelo pogoste in skoraj vedno vsaj nekaj mesecev po operaciji

izrazite.

7. Kaj pa je Sjegernov sindrom, ali vedno vodi v suho oko

Sjogernov sindrom je vnetna avtoimuna bolezen, ki se pojavlja najpogosteje pri zenskah v

srednjih letih (90 % se je pojavi pri zenskah starih od 35 do 45 let). Pogosto je sekundarna,

kar pomeni, da je v povezavi z drugo sistemsko boleznijo (npr.revmatoisni artritis, SLE) ali kot

samostojna bolezen. Znacilno so prizadete vse sluznice v telesu, najhuje pa prav oci in usta.

Zdravljenje je z blazenjem tezav zaradi suhosti sluznic pri hudih oblikah pa tudi z

imunosupresivi, kortikosteridi drugimi sistemskimi zdravlil. Bolezen sicer ni nevarna je pa

hudo nadlezna. Diagnozo se postavi z razlicnimi testi, tudi ocesnimi.

8. Kaj lahko na splosno sami naredimo za svoje oci

Za zdravlje oci lahko sami najvec storimo s preventivo. Uporabljamo soncna ocala, tudi

majhni otroci, nosimo kapo s siltom na soncu, jejmo zdravo hrano, ne glejmo na blizino

(racunalnik, knjigo, casopis..) vec kot 20 min hkrati in uporabljajmo pravilo 20 min gledanje

na blizino ki mu sledi 2 min gledanja na daljavo, med gledanjem na racunalnik ali televizijo

zavestno veckrat utirpajmo z vekami, po 40 letu obiscimo oftalmologa tudi ce nimamo

nikakrsnih tezav z ocmi.

Prim. mag. Vladimir Pfeifer, dr. med.

Očesna klinika Ljubljana, Univerzitetni Klinični center Ljubljana
Eye hospital Ljubljana, University Eye Clinic Ljubljana

Ključne besede Globoka lamelarna endotelna keratoplastika, Decement stripping endotelna keratoplastika, Descement membranska endotelna keratoplastika, anteriorna lamelarna keratoplastika, globoka lamelarna anteriorna keratoplastika

Avtor za dopisovanje/ Corresponding author:
Pfeifer Vladimir : pfeifer@pfeifer.si 2

Izvleček

Izhodišča

Bistveni koncept lamelarna keratoplastike (LK) je zamenjava roženičnega tkiva samo v oboleli plasti roženice in ohranitev zdravih plasti roženice. Zamenjamo lahko ali anteriorno stromo roženice ( ALK), ali posteriorno globoko stromo (PLK), ali endotel roženice. Kljub očitnim prednostim lamelarne kirurgije roženice, ostaja penetrantna keratoplastika- PK najpogosteje izvajana operacija presaditve roženice- največ zaradi tehnične zahtevnosti lamelarnih operacij, ki so tudi časovno daljše operacije, in iregularnosti nastalih plasti roženice, zardi ročne disekcije plasti, in posledično slabšega rezultata v vidu pacienta. Rezultati Nedavne izboljšave kirurške tehnike in nova inštrumentacija, kot mikrokeratomska lamearna operacija ali femtosekundni laser uporabljen pri lamelarni kirurgiji, omogočajo boljše rezultate v vidni ostrini pacientov po operaciji. Dolgoročno preživetje transplanta in stalno počasno manjšanje števila endotelnih celic roženice pri PK tudi po več letih po operaciji, jasno kaže na nepotrebno zamenjavo zdravega endotela pri boleznih, ki prizadenejo sprednjo stromo roženice. Zaključek Cilj tega preglednega članka je oceniti premik operacije presaditve roženice iz PK v lamelarne oblike roženične transplantacije.

Ključne besede: Globoka lamelarna endotelna keratoplastika, Decement stripping endotelna keratoplastika, Descement membranska endotelna keratoplastika, anteriorna lamelarna keratoplastika, globoka lamelarna anteriorna keratoplastika

UVOD

Lamelarna keratoplastika (LK) je zamenjava obolelega roženičnega tkiva v tisti plasti roženice, ki je prizadeta, in hkrati ohranitev zdravih plasti roženice. Zamenjamo lahko ali anteriorno stromo roženice ( ALK), ali posteriorno globoko stromo (PLK), ali endotel roženice. Kljub očitnim prednostim lamelarne kirurgije roženice, ostaja penetrantna keratoplastikaPK najpogosteje izvajana operacija presaditve roženice- največ zaradi tehnične zahtevnosti lamelarnih operacij, ki so tudi časovno daljše operacije, in iregularnosti nastalih plasti roženice, zardi ročne disekcije plasti, in posledično slabšega rezultata v vidu pacienta. Nedavne izboljšave kirurške tehnike in nova inštrumentacija, kot mikrokeratomska lamearna operacija ali femtosekundni laser uporabljen pri lamelarni kirurgiji, omogočajo boljše rezultate v vidni ostrini pacientov po operaciji, tako da novejše študije potrjujejo, da se vidna ostrina pacientov po lamelarnih operacijah lahko primerja z vidno ostrino pacientov po PK(1-5). Dolgoročno preživetje transplanta in stalno počasno manjšanje števila endotelnih celic roženice pri PK tudi po več letih po operaciji (6), jasno kaže na nepotrebno zamenjavo zdravega endotela pri boleznih, ki prizadenejo sprednjo stromo roženice. Nedavni razvoj posteriornih lamelarnih postopkov, kot so globoka lamelarna endotelna keratoplastika (DLEK), Descement stripping endotelana keratoplastika (DSEK), Descement stripping avtomatska endotelna keratoplastika (DSAEK) in Descement memebrane endotelna keratoplastika (DMEK) so potrebo po PK še bistveno zmanjšali. Po podatkih registra iz Singapurja, se je odstotek lamelarnih operacij od leta 1991, ko je bil 3%, povečal na 57% v letu 2006 (7,8). Cilj tega članka je prikazati novosti v tehnikah presaditve roženice, ki iz PKvse bolj prehaja v lamelarne oblike roženične transplantacije.

POSTERIORNE LAMELARNE KERATOPLASTIKE (PLK)

Pri PKL se zamenjajo obolele zadnje oz. posteriorne plasti roženice in endotel z tkivom dajalca (donorja), medtem ko se sprednja oz. anteriorna stroma roženice ohrani, ker je zdrava (5,9,10,11). Melles s sodelavci (10) je leta 1998 prvič opisal kirurško tehniko PLK, 1999 pa je prvič objavil klinični primer pri pacientu s pseudofako bulozno keratopatijo (12-14). Kasneje je Melles objavil še številne študije, ki so prikazovale uspeh omenjene metode. Leta 2001 sta Terry in Ousley (15) objavilo podatke prve skupine pacientov z dobro po operativno vidno ostrino (0.5 po Snellenu) in sprejemljivo post operativno izgubo endotelnih celic roženice. Tehniko sta povzela od Mellesa in jo poimenovala DLEK, ter jo močno popularizirala v USA. Pri tej tehniki se presadi membrana Descemeta z endotelnimi celicami in delom posteriorne strome roženice. DLEK naj nebi spremenila roženične refraktavne moči, močno se je zmanjšal nastanek induciranega astigmatizma in hitra vidna rehabilitacija je samo nekaj prednosti opisanih pred takrat klasično PK. Kasneje so tehniko še modificirali v tehniko z majhno incizijo (15-18). 5 Novo metodo, ki je bila v bistvu modifikacija stare tehnike, je zopet Melles et. al. (19) razvil nekoliko pozneje. Tehniko je poimenoval DSEK. Pri tej tehniki je odstranil endotel prejemnikove roženice skupaj z membrano Descemeto, s posebno tehniko strippinga, pri kateri s posebnim inštrumentom postrga in odstrani tkivo velikosti okoli 9mm. Nato zopet presadi donorjevo roženico, ki jo pred tem pripravi, saj se presadi zopet samo endotel z membrano Descemeto in delom posteriorne strome. Price (20) je poročal o večjem številu tako opravljenih transplantacij z neutralnim refraktivnim učinkom in 6 mesečno vidno ostrino podobno kot pri PK. Tehnika je v mnogih pogledih boljša od PK saj je celjenje mnogo hitrejše, refraktivni rezultati so mnogo bolj predvidljivi, moč in integriteta roženice je bolje ohranjena. Izboljšavo te tehnike je omogočila uporaba mikrokeratoma pri pripravi donorjevega tkiva. S pomočjo umetnega sprednjega prekata se s posebnim mikrokeratomom odreže od 250 do 300 mikronov sprednje plasti roženice, preostanek se trepanira v velikosti 9mm z endotelne strani. Tako pripravljeno dajalčevo roženico se nato presadi prejemniku, ki smo mu pred tem že odstarnili endotel z membrano Descemeto. Tehniko so poimenovali DSAEK. Če primerjamo ročno pripravo roženice dajalca z pripravljeno roženico z mikrokeratomom je rizik perforacije dajalčevege roženice manjši, vidna rehabilitacija je hitrejša(21), kvaliteta presadka je boljša in bolj konsistentna(21,22). Prednosti DSAEK v primerjavi s PK so :

• rez je mnogo bolj varen in tesen ( pri PK trepaniramo celotno debelino roženice v obliki kroga s premerom od 7-8mm, pri DSAEK pa naredimo samo skleralni tunel 5mm).
• šivanje ni potrebno ( pri PK so potrebni številni tekoči ali posamezni šivi, ki vodijo v astigmatizem in druge komplikacije povezane s šivi- vaskularizacija roženice, epiteliopatija, bakterijski keratitis.
• Minimalna negativna sprememba očesne površine (anestetična in nevrotrofična centralna roženica po trepanaciji še 1 leto po posegu)
• Hitro celjenje in vidna rehabilitacija (roženična stroma in zgornje plasti ostajajo nedotaknjene, astigmatično je postopek nevtralen, šivov ni )
• S pomočjo mikrokeratoma je dajalčeva roženica pripravljena tako, da je izrazito gladek predel reza (interface)
• Možno je opraviti DSAEK tudi pri pacientih z že predhodno opravljeno PK, pri kateri pride do zamotnitve transplanta

Slabosti DSAEK v primerjavi z PK so

• Dolga doba učenja tehnike, izredno težka operacija ki zahteva zelo izurjenega in potrpežljivega kirurga
• Zaradi manipulacije z dajalčevo roženico, lahko to vodi v izgubo večjega števila endotelnih celic
• Možna je dislokacija dajalčevega tkiva, ki se pojavi v do 30 % operacij(23)
• Zrak, ki se ga da v sprednji prekat takoj po operaciji lahko negativno vpliva na endotelne celice, saj lahko privede do pupilarnega bloka, vendar se ta učinek lahko zmanjša z iridotomijo, ki jo naredmo pred posegom in midriazo takoj po posegu.

Penetrantna keratoplastika (V. Pfeifer)
Penetrating keratoplasty (V. Pfeifer)

Najnovejša tehnika priprave dajalčeve roženice in prejemnikove roženice za pripravo uporablja femtosekundni laser – FEMTEC. To metodo imenujemo FLEKfemtosekundna lamelarna keratoplastika (24). Pri primerjavi priprave dajalčevege roženice z mikrokeratomom in femtosekundnim laserjem so ugotovili, da je izguba endotelnih celic primerliva(25,26) pri obeh tehnikah. Ni dokazano, da bi bila površina reza narejena z femtosekundnim laserjem bolj gladka v primerjavi z mikrokeratomom. DMEK je prvič opisal Tappin (27) leta 2006, ko je prikazal prve klinične rezultate presaditve samo endotela z membrano Descemeto brez posteriorne strome s pomočjo posebne inštumentacije skozi rez, ki se sam zaceli (self -sealing corneal incision) in tehniko poimenoval Descement memebran endotelna keratoplastika (DMEK). Pri tej tehniki ločiš endotel z membrano Descemeto dajalca s pomočjo zračnega mehurčka, ki ga vbrizgaš v dajalčevo roženico ob limbusu. Nato izrežeš krog premera 9 mm. Na prejemnikovi roženici odstarniš endotel z membrano Descemeto, tako da narediš descemetorekso. Skozi 3.5mm incizijo na roženici prejemnika vstaviš predhodno pripravljeno endotel z membrano Descemeto dajalca. Pri postopku uporabljaš posebne inštrumente. S pomočjo zraka se preneseno tkivo razpre in prileže na prejemnikovo stromo. Tehnika je astigmatsko najbolj nevtralna, vidna rehabilitacija je najhitrejša, tehniko lahko ponovimo in jo lahko uporabimo tudi pri motnih transplantih po PK.

ANTERIORNE LAMELARNE KERATOPLASTIKE (ALK)

Pri ALK se odstrani zgornje plasti prejemnikove roženice, tako da se odstrani čim več strome roženice, endotel in memebrano Descemeto se pusti nedotaknjeno. Iz dajalčeve roženice se odstrani endotel in memebrano Descemeto, tako da se presadi samo stromo z epitelom. Tehnike operacije so lahko različne. Tehniko lahko uporabimo pri vseh spremembah na roženici, ki prizadenejo stromo roženice. Najpogostejše indikacije za ALK so makule v strimi roženice po keratitisu, poškodbah roženice, degeneraciji roženice ki prizadane stromo in pri nekaterih roženičnih distrofijah (najpogosteje keratokonus). Kontraindikacije za ALK so dekompenzacija roženice zaradi disfunkcije endotela, globoke brazgotine roženice, ki zajemajo tudi memebrano Descemeto, očesa z že prej prisotnim defektom v memebrani Descemeti. Prednosti ALK pred PK so številne (1-5). Ker je ALK nepenetrantna extraokularna tehnika, je incidenca intraokularnih komplikacij kot so glavkom, pojav sive mrene, odstop mrežnice, cistoidni makularni edem, endoftalmitis in expulzivna krvavitev, bistveno manjša. Ker pustimo prejemnikov endotel nedotaknjen in zdrav je možnost zavrnitve bistveno manjša, saj endotelna oblika zavrnitve presadka praktično ni možna. Za presaditev ne potrebujemo dobre kvalitete dajalčevega tkiva, kljub slabši kvaliteti tkiva, je dolgoročno preživetje presadka boljše, uporabimo lahko tudi roženice starejših dajalcev in jih presadimo mladim prejemnikom. Potrebna je tudi manj agresivna imunosupresija. Roženična rana je tektonsko bolj čvrsta kar vodi v manj zapletov povezanih s šivi in manjši post operativni astigmatizem po presaditvi. Slabosti ALK so da je tehnike operacije izredno zahtevna in za operacijo potrebuješ daljši čas. Problemi z prostorom med prejemnikovo in dajalčevo roženico (interface) so se bistveno zmanjšali ob izboljšavi tehnike, ki omogoča odstranitev celotne strome dajalca, imenovana globoka lamelarna anteriorna keratoplastika(DALK).

2 leti po globoki lamelarni keratoplastiki (V. Pfeifer)
2 year after Deep Lamellar Keratoplasty (V. Pfeifer)

Dolgoročno preživetje presadka pri ALK v primerjavi z PK je boljše(28). V prvem letu po presaditvi pri PK 88.6% pri ALK 93,7%, v tretjem letu pri PK 69,2% pri ALK 79.0% in po petih letih pri PK 59,2% pri ALK pa 67,8% (28). Tehnike operacije pri ALK so različne. Anteriorna lamelarna keratoplastika je bila najprej zelo nenatančna. Odstranili so večji del prejemnikove strome roženice ročno mehanično s pomočjo posebnih instrumentov plast za plastjo. Rizik perforacije je velik, površina pogosto ni povsod enako debela in je S pomočjo stromalne aplikacije zraka (9, 29,30), tekočine(31,32) ali viskoelastika(31,33-36) je laže doseči globoko disekcijo strome od memebrane Descemete prejemnika presadka. To tehniko so poimenovali globoka anteriorna lamelarna keratoplastika (DALK). Rezultati DALK so primerljivi z PK(37-41), izguba endotelnih celic pa je pri DALK bistveno manjša kot pri PK (39,41,42). Glavna težava operacije je da se težko doseže pravilna globina disekcije in da je % perforacije tudi med zelo izkušenimi kirurgi kar 39% (37). Danes se najpogosteje uporablja za separacijo membrane Descemete od strome roženice tehnika »big bubble«, ki jo je opisal Anwar(9). Pri tej tehniki se za disekcijo, ki je lahko zelo natančna in globoka, saj sega prav do membrane Descemete, uporabi zrak. Z uporabo mikrokeratoma in femtosekundnega lasarja je preparacija roženice še natančnejša, površina gladkejša, vidna rehabilitacija hitrejša in končna vidna ostrina boljša.

ZAKLJUČEK

Z izboljšanjem kirurških tehnik LK, uporabo napredne inštrumentacije (mikrokeratoma, femtosekundnega lasarja) so rezultati LK zelo dobri. Število komplikacij in zavrnitvenih reakcij je manjše, preživetje presadka je daljše, vidne ostrine pacientov po LK so primerljive z PK, čeprav po LK pogosto pacienti po operaciji na potrebujejo pripomočkov za izboljšanje vidne ostrine ( kontaktne leče). V prihodnosti bo % LK proti PK zaradi številnih prednosti operacije vse večji. Ker so operacije tehnično izredno zahtevne, je števili kirurgov, ki operacije izvajajo relativno malo.

LITERATURA

1. Ehrlich MI, Phinney RB, Mondin BJ Techniques of lamellar keratoplasty. Int Ophthalml Clin 1988; 28: 24-9.
2. Arentsen JJ. Lamellar grafting. In: Brightbill FS, ed Corneal Surgery: Theory, Technique and Tisue. 2nd ed. St. Louis: Mosby; 1996: 416-72.
3. Alio JL, Shah S, Barraquer C New techniques in lamellar keratoplasty. Curr Opin Ophthalmol. 2002; 13: 224-9.
4. Melles GRJ, Remeijer L, Geerards A The future of lamellar keratoplasty. Curr Opin Ophthalmol 1999; 10: 253-9.
5. Teichmann KD. Lamellar keratplasty – a comback?mMiddle East J Ophthalmol 1999; 7: 59-60.
6. Patel SV, Hodge DO, Bourne WM. Corneal endothelium and postoperative outcomes 15 years after penetrating keratoplasty. Am J Ophthalmol 2005; 139: 311-9.
7. Wng TY, Chan CML, Lim L Changing indications for penetrating keratoplasty: a newly developed country`s experience. Aust N Z J Ophthalmol 1997; 25: 145-50.
8. Chan CML, Wong TY, Yeong SM Penetrating keratoplasty in the Singapore National Eye Centre and donor cornea acquisition in the Singapore Eye Bank. Ann Acad Med Singapore 1997; 26: 395-400.
9.Anwar M Teichmann KD. Deep lamellar keratoplasty: surgical techniques for anterior lamellar keratoplasty with and without baring of Descemet´s membrane. Cornea 2002; 24: 373-83.
10. Melles GR, Eggink FAG,Langer F A surgical technique for posterior lamelllar keratoplasty. Cornea.1998; 17: 616-26. 12
11. Terry MA. Deep lamellarendothelial keratplasty (DLEK):pursuing the ideal goals of endothelial replacement. Eye 2003; 17: 982-8.
12. Melles GR, Lander F, Beekhuis WH Posterior lamellar keratoplasty for the case of pseudophakic bullous keratopathy. Am J Ophthalmol 1999; 127: 340-1.
13. Molles GR, LanderF, van Dooren BTH Pleriminary clinical results of posterior lamellar keratoplasty through a sclerocorneal pocket incision. Ophthalmology 2001; 107: 1850-7.
14. Melles GR, Lander F, Nieuwendaal C. Sutureless, posterior lamellar keratoplasty. Cornea 2002; 21: 325-7.
15. Terry MA, Ousley PJ.Deep lamellar endothelial keratoplasty in the first United States patients. Cornea 2001; 20: 239-43.
16. Terry MA, Ousley PJ. In pursuit of emmetropia: spherical equivalent refraction results with deep lamellar endothelial keratoplasty (DLEK). Cornea 2003; 22: 619-26.
17. Terry MA, Ousley PJ. Rapid visual rehabilitation after endothelial transplants with deep lamellar endothelial keratoplasty (DLEK). Cornea 2003; 23: 143-53
18. Terry MA, Ousley PJ. Small-incision deeplamellar endothelial keratoplasty (DLEK): six month results in the first prospective clinical study.Cornea 2004; 24: 59-65.
19. Melies GR, Wijdh RH, Nieuwendaal CP.A technique to excise the descemet membrane from a recipient cornea (descemetorhexis). Cornea 2004; 23: 286-8.
20. Price MO, Price Fw. Jr. Descement`s stripping with endothelial keratoplasty in 200 eyes: early challenges and techniques to enhance donor adherence. J Cataract Refrac Surg 2006; 32: 411- 8.
21. Price MO, Price Fw. Jr. Descemet`s stripping with endothelial keratoplasty: comparative outcomes with microkeratome-dissected and manually dissected donor tissue. Ophthalmology 2006; 113: 1936-42.
22. Gorovoy MS. Descemet-stripping automated endothelial keratoplasty. Cornea 2006; 25: 886-9.
23. Kenig SB, Covert DJ. Early results of small-incision Descemet`s stripping and automated endothelial keratoplasty. Ophthalmlogy 2006; 114: 221-6.
24. Cheng YY, Pels E, Nuijts RM. Temtosecond-laser assisted Descemet`s stripping endothelial kerartoplasty. J Cataract Refrac Surg 2007 33: 152- 5.
25. Sarayba MA, Juhasz T, Chuck R Femtosecond laser posterior lamellar keratoplasty: a laboratory model. Cornea 2005; 24: 328-33.
26. Suwan-Apichon O, Reyes JM, Griffin NB Microkeratome versus femtosecond laser predissection of corneal grafts for anterior and posterior lamellar keratoplasty. Cornea 2006; 25: 966-8.
27. Tappin M. A method for true endothelial cell (Tencell) transplantation using a custom made cannula for the treatment of endothelial cell failure. Eye 2006; 17: 982-8.
28. Donald TH Tan, Jodhbir SM. Future Direction in Lamellar Corneal Transplantation. Cornea 26, suppl. 1, oct. 2007; S21-S8.
29. Caprssi A, Simi C,Licignano R Air-guided manual deep lamellar keratoplasty. Eur J Ophthalmol 2004; 14: 55-8.
30. Chau GK, Dilly SA,Sheard C Deep lamellar keratoplasty on air with lypohilized tissue. Br J Ophthalmol 1992; 76: 646-50.
31. Sujita J, Kondo J. Deep lamellar keratoplasty with complete removal of pathologie stroma for vision improvement. Br J Ophthalmol 1997; 91: 184-9. 13
32. Amayem AF, Anwar M. Fluid lamellar keratoplasty in keratoconus. Ophthalmology 2000; 107: 76-9.
33. Melles GRJ, Remeijer L, Geerards AJM A Quick surgical technique for deep, antrerior lamellar keratoplasty using visco-dissection. Cornea 2000; 19: 427-32. 34. Shimmura S, Shimazaki J, Omto M Deep lamellar keratoplasty (DLKP) in keratoconus patients using viscoadaptive viscoelastics. Cornea 2005; 24: 178-81.
35. Manche EE, Holland GN, Maloney RK. . Deep lamellar keratoplasty using viscoelastics dissection. Arch Ophthalmol 1999; 117: 1561-5.
36. Wylegala E, Tarnawska D, Dobrowolski D. . Deep lamellar keratoplasty for various corneal lesions. Eur J Ophthalmol 2004; 14: 462-72.
37. Coombes AG, Kirwan JF, Rstrn CK. . Deep lamellar keratoplasty with lyophilised tissue in the management f kearatoconus. Br J Ophthalmol.2001; 85: 788-91.
38. Muraine MC, Collet A, Brasseur G. . Deep lamellar keratoplasty combined with cataract surgery. Arch Ophthalmol 2002; 120: 812-5.
39. Shimazaki J, Shimmura S, Ishioka M Randomized clinical trial of deep lamellar keratoplasty v penetrating keratoplasty.Am J Ophthalmol 2002; 134: 159-65..
40. Panda A, Bageshwar LM, Ray M Deep lamellar keratoplasty versus penetrating keratoplasty for corneal lesions. Cornea 1999; 18: 172-5.
41. Watson SL, Ramsay A, Dart JK Comparison of deep lamellar keratoplasty and penetrating keratoplasty in patients with keratoconus. Ophthalmology 2004; 111: 1676- 82.
42. van Dooren BT, Mulder PG, Niewendaal CP Endothelial cell densityafter deep anterior lamellar keratoplasty (melles technique). Am J Ophthalmol 2004; 137: 397-400.

Predstavitev