Crosslinking roženičnega kolagena z uporabo riboflavina in UVA žarkov v Očesnem kirurškem centru dr. Pfeifer

Corneal collagen crosslinking using riboflavin and UV A light in Eye Surgery Centre Dr. Pfeifer

Marija Ana Schwarzbartl Pfeifer, dr. med. Prim. mag. Vladimir Pfeifer, dr. med.

Očesni kirurški center dr. Pfeifer, Dunajska 22, Ljubljana

Ključne besede
Crosslinking, roženica, keratokonus,

Avtor za dopisovanje/ Corresponding author: Marija Ana Schwarzbartl Pfeifer schma@siol.net

1

Izvleček
Izhodišča
Obsevanje z UVA svetlobo ( ultravioletni žarki A), v kombinaciji z riboflavinom sproži nastanek povezav v kolagenu roženice. Zaradi novih povezav se progresivno tanjšanje roženice upočasni ali celo ustavi. Biomehanska moč roženice se poveča.
Metoda
V članku bomo predstavili način izbire pacienta, predstavili bomo potrebne meritve očesa pred in po posegu, predstavili bomo metodo obsevanja, ki se uporablja v Očesnem kirurškem centru dr. Pfeifer, ugotavljali bomo spremembe roženice po posegu.
Rezultati
Prikazane so spremembe roženice pri pacientih po terapevtskem obsevanju z UVA svetlobo, pri keratokonusu in pelucidni marginalni degeneraciji roženice.
Zaključek
UVA roženični crosslinking s pomočjo riboflavina vstopa v svet oftalmologije kot nova standardna metoda pri obravnavi pacienta s keratokonusom, jatrogenih keratektzijah, topljenju roženice iz različnih vzrokov in pri pelucidni marginalni degeneraciji roženice. Obsežnejše diskusije in primerjava različnih študij bodo potrebne za podajo realnega mnenja o samem posegu.

Ključne besede
crosslinking; roženica; keratokonus

2

Abstract
Background
UV A radiation in combination with Riboflavin initiates molecular cross linking of corneal collagen. Thus progressive corneal thinning is slowed down or even stopped. Biomechanical strength of corneal tissue is improved.
Methods
We will discuss patient selection, optical measurement of the cornea before treatment, cornea evaluation before and after treatment, corneal changes after treatment and method of corneal UV A Cross linking using in Eye Surgery Cente dr. Pfeifer.
Results
Changes in cornea after treatment will be discussed in patient with keratoconus and marginal degeneration.
Conclusion
This method is now entering the next step of becoming a standard method in ophthalmic care for keratoconus, iatrogenic keratectasia, corneal melting and pellucid marginal degeneration. Therefore more discussion is required to share experiences among the ophthalmic society.

Key worlds:
Crosslinking; cornea; keratoconus

3

UVOD

Keratokonus je degenerativno obolenje roženice s tanjšanjem roženične strome in kronično ektazijo(1). V populaciji se pojavi pri enem na 2000 ljudi. V Evropi ocenjujejo,da zboli za to boleznijo okrog 45000 pacientov na leto. Najpogosteje se
pojavi v starosti od 15. do 35. leta oz v drugi dekadi življenja(2,3). Zaradi zgodnjega pojavljanja ima zelo negativni učinek na kvaliteto življenja (4). Na začetku se kaže kot postopno naraščanje dioptrije pacienta, nato začne naraščati astigmatizem, konča lahko kot blag iregularni astigmatizem ali s hudim brazgotinjenjem roženice in nujo po presaditvi roženice. Keratokonus je še vedno eden glavnih vzrokov za transplantacijo roženice(5). Vzrok za nastanek bolezni še ni povsem poznan, domneva se, da gre za genetsko pogojeno obolenje, saj se pogosteje pojavlja v družini, kjer je že kdo s keratokonusom. Običajno se pojavi na obeh očeh vendar različno močno. Opazili so, da se pogosteje pojavi pri ljudeh, ki se pogosto (več let) drgnejo po očeh zaradi razvade, stalnega draženja, pogostega vnetja in drugih vzrokov. Danes je učinek roženičnega crosslinkinga na roženico dokazljiv(6). Z uporabo ultravioličnih A žarkov( UVA) 370 nm valovne dolžine in riboflavina se zaustavi napredovanje keratokonusa in post refraktivnih roženičnih ektazij (7-12).

Topično apliciran riboflavin na deepitelizirano roženico, služi kot fotoaktivator, ki se aktivira z UVA žarki. Ob tem začnejo nastajati kisikovi prosti radikali, ki omogočijo nastanek novih močnih kemičnih vezi med kolagenskimi vlakni, tvorijo se nove prečne povezave med vlakni kolagena, kar vodi v učvrstitev roženice (6). Wollensak s sodelavci ( 13) je dokazal za kar 330% povečano biomehanično moč človeške roženice po

4

obsevanju. Podobno reagirajo tudi materiali , ki jih uporabljajo kot polnila zobozdravniki ( 14,15). Ker se UVA žarki absorbirajo v zgornjih plasteh roženice, od 200 do 300 mikronov globine ( 16), je učvrstitev najbolj opazna v anteriornih predelih roženice. Toksičnost postopka naj bi bila minimalna ( 17-20).

METODA DELA

Poseg je izredno enostaven. Držati se je potrebno protokola, ki je natančno izdelan. Opisan bo postopek, kot ga uporabljamo v Očesnem kirurškem centru dr. Pfeifer. Postopek poteka ambulantno in traja približno 60 minut. Vrstni red je sledeč:

• Topična anestezia očesa z tetrakain kapljicami, ki jih apliciramo v oko 3x po 1 kapljico
• Povidon jodid razredčene koncentracije ( kot se uporablja pri predoperativni priprava pacienta pred operacijo sive mrene)
• Odstranitev epitela roženice v 9 mm centralnem delu roženice- roženico pred tem z merilom označimo, odstranimo celoten epitel v premeru 9mm, uporabljamo bevel nož in epitel odstranimo mehansko,
• Izmerimo debelino roženice brez epitela
• 30 min kapamo 0,1 % riboflavin v 20% raztopini dextrana, umetne solze intopični anestetik, kapamo vsako min eno kapljico, pričnemo z riboflavinom, čez 1min umetno solzo čez 1 min tetrakain itd.,
• Pod biomikroskopom preverimo pronicanje riboflavina v sprednji prekat, karvidimo kot plavajoče rumene delce v sprednjem prekatu,

5

• Izmerimo debelino roženice, da ponovno preverimo debelino roženice (ta mora biti vsaj 400 mikronov)
• Pričnemo z obsevanjem z UVA žarki 370 nm valovne dolžine (Peschke Meditrade GmbH) za 30 min
• V oko vstavimo mehko kontaktno lečo, ki smo jo pred tem namakali v raztopini ciprofloksacina za 20 min,
• Očesa na pokrivamo
• Pacient gre lahko domov takoj po posegu.Doma prejema sledečo terapijo:

• Ciloxan kapljice 4x dnevno 4 tedne
• V umetne solze dodamo tetrakain v razmerju umetne solze : tetrakainu = 3:1, tomešanico pacient aplicira v oko prvi in drugi dan 5x, ko so bolečine najhujše
• Umetne solze brez konzervansov večkrat dnevno- po potrebi
• Kontaktno lečo pustimo v očesu 2.3 dni
• Maxitrol 4x dnevno pričnemo običajno 3 dan, ko je epitelizacija roženicezaključena in smo že odstranili kontaktno lečo
• Pacient ne sme nositi kontaktnih leč 3-6 mesecev po poseguPo posegu ima pacient kontrolo prvi, drugi in tretji dan, prvi teden, tretji teden in drugi mesec po posegu.Pred posegom naredimo sledeče preiskave:

6

• Določimo najboljšo vidno ostrino z korekcijo (BCVA) in nekorigirano vidno ostrino (UCVA)
• Topografijo roženice
• Keratorefraktometrijo
• Aberometrijo roženice
• konfokalno mikroskopijo roženice
• morfologijo roženice pregledamo tudi s pomočjo OCT ( optična koherentnatomografija-Optical Coherence Tomography-) roženičnim modulom
• Izmerimo debelino roženice s pomočjo OCT
• Izmerimo očesni tlak (IOP- intraokularni tlak)
• Pregled ozadja pri široki zeniciVse preiskave ponavljamo tudi ob kontrolnih pregledih. Konfokalno mikroskopijo opravimo samo občasno, ne pri vsakem kontrolnem pregledu.

7

Slika 1 – OCT roženice pred posegom Figure1. OCT corneae befor procedure

Slika 2- preiskava roženice na OPD aparaturi (OPD- Optical Path Difference scanning system)

8

Figure 2. cornea on OPD equipment

Indikacije za poseg so:

• Keratokonus,
• Jatrogene post refraktivne roženične ektazije
• Topljenje roženice ( corneal melting)
• Pellucidna marginala degeneracija roženice
• Roženični ulkusIndikacije pri keratokonusu:

• starost 12 do 26 let (imeli smo že pacienta starega 9 let in tudi nekaj starejšihpacientov)
• roženica mora biti čista- brez makul oz brazgotin v roženici
• debelina roženice brez epitela mora biti večja kot 400 mikronov
• napredovanje keratokonusa mora biti dokazana ( običajno čakamo 6 mesecev, dapreverimo, če gre za progresijo bolezni preden poseg opravimo)
• roženica ne sme imeti vrednosti keratometrij večjih od 53 D ( D- diptrij)

9

Slika 3- pahimetrija roženice z OCT ob prvem pregledu in po 6 mesecih, vidno napredovanje keratokonusa in stanjšanje roženice – odločimo se za poseg
Figure 3 – corneal pahimetry were done with OCT at firs visit and after 6 months, progresion of ceratoconus ant tinning of the cornea are seen- the procedure will be done

Slika 4- topografija s keratometrijo ob prvem pregledu in primerjalno po 6 mesecih- vidno napredovanje keratokonusa v 6 mesecih, zato se odločimo za poseg
Figure 4 – topografy with keratometry at firs visit and after 6 months, progresion of ceratoconus is present ,the procedure will be done

Izključitveni kriteriji pri keratokonusu:
• če je roženica debela manj kot 400nm

10

• po hidropsu roženice
• IV st. keratokonusa
• Herpetični keratitis
• Nenapredujoč keratokonus – forma fruste
• Atopični pacienti
• Pacienti z znanimi sistemskimi boleznimi veziva (pogosto v tej starosti, še ni znana bolezen, čeprav se lahko kasneje razvije)

REZULTATI

Takoj po posegu se lahko pojavi prehodna rdečina očesa zaradi celjenja epitela roženice, ki lahko traja nekaj dni, izjemoma tudi dalj. Prve dni po operaciji so prisotne hude bolečine zaradi poškodovanega, nezaceljenega in prekinjenega epitela roženice.
Veke so lahko po posegu nekaj dni otečene.

Slika 5 –oteklina vek prvi dan po operaciji je možna
Figure 4 – hemosisi of the palpebra on first day after operation is posible

11

Vid je po posegu nekaj časa meglen, meglen vid se počasi izboljšuje, vendar je megla lahko prisotna od 1 tedna do 2 tednov. Meglen vid je posledica gub na membrani Descemeti in reakcije v stromi roženice po postopku . Možno je tudi bleščanje, še posebno v prvih mesecih po operaciji.

Slika 6- Prvi dan po posegu je vid še meglen, prisotna je hiperemija veznice, gube membrane Descemete, defekt epitela
Figure 6 – first day after procedure visus is still blured, konjuktival hiperemija is present, folds membran descement are present, epitelial defect.

V določenih primerih se lahko pojavijo prehodne motnjave v stromi roženice.

12

Slika 7- spremembe v debelini roženice 1 mesec po posegu primerjalno z pred posegom – vidi se stanjšanje roženice
Figure 7- changes in corneal thickening after 1 months after procedure comparing before procedure- cornea is thineer.

Največje spremembe smo zaznali na konfokalni mikroskopiji na različnih debelinah roženice. Tudi eno leto po posegu ostaja roženična stoma spremenjene strukture, prisotni so številni hiperreflektivni delci, struktura je bolj groba, vidne so nove črtaste strukture, keratocitov je manj. Spremenjene so predvsem zgornje plasti strome. Število endotelnih celic je nespremenjeno.

13

Slika 8- konfokalna mikroskopija pred posegom in 1 mesec ter pol leta po posegu, pri pacientki s pellucidno marginalno degeneracijo roženice v globini okoli 170 mikronov roženice.
Figure 8- confocal mikroskopy before, 1 months and 6 months after procedure, patient with pelucid marginal degenerations, corneal depth around 170 mikrons.

14

Slika9- konfokalna mikroskopija 1 mesec po posegu (zg. dve sliki) in pol leta po posegu( sp. dve sliki)
Figure 9 – confocal mikroskopy 1 months after precedure ( first 2 pictures) and 6 months after ( last 2 pictures)

Na OCT roženice se prvi mesec vidi demarkacijska linija v globini okoli 350 mikronov, do te globine se je struktura roženice spremenila. Kasneje ta linija izgine.

Slika 10- OCT roženice pred posegom in 1 teden po posegu, kjer je vidna demarkacijska linija
Figure 10- OCT corneae before and 1 week after procedure, demarcation lineis seen.

15

RAZPRAVLJANJE

Namen članka ni prikazati povprečne in statistično obdelane rezultate sprememb po posegu pri skupini pacientov, ki so poseg opravili pri nas, ampak prikazati različne spremembe v roženici pri posameznih pacientih po posegu. Sam poseg je relativno nov v obravnavi pacienta s keratokonusom in drugih indikacij ( roženičnih ektazij in vnetij), dolgoročni rezultati še niso znani, pacienti, ki so poseg opravili, bodo živeli predvidoma še več kot 50 let. Vsa ta dejstva nas spodbujajo k previdnosti in natančni analizi posameznih sprememb roženice po posegu.

Aparatura, ki jo za poseg uporabljamo ( Peschke Meditrade GmbH-ima CE certifikat) je nastavljiva v večih parametrih. Nastaviti se da velikost obsevalnega polja ( S-small najmanjša velikost, M- medium, srednja velikost, L – large, največja velikost) in oddaljenost od roženice ( to določiš sam – oziraš se na ostrino svetlobe in velikost svetlobnega kroga). Trenutno je to na tržišču najnatančnejša aparatura.

Velikost obsevalnega polja je pri različnih raziskovalcih različna, od 7mm (21) do 9mm (8,22). Čas obsevanja je od 25 min do 30 min. Vsi uporabljamo isto koncentracijo riboflavina in UVA žarke iste valovne dolžine.
Rezultati po posegu se prav tako močno razlikujejo med različnimi raziskovalci. Dilraj s sodelavci (21) po eno letnem sledenju ( 102 pacienta) ne opisuje nobene statistično pomembne razlike v vidni ostrini, sfernem ekvivalentu, cilindrih, debelini roženice,

16

roženični ukrivljenosti, gostoti leče in debelini fovee mrežnice. Agrawal s sodelavci (22) opaža pri svojih pacientih (68 pacientov z časom sledenja vsaj 1 leto) izboljšanje vidne ostrine pri 54 % pacientov za eno vrstico ali več, zmanjšanje astigmatizma za 1,2D pri 47% pacientov, zmanjšanje K( keratometrija) vrednosti povprečno za 2,73 D pri 66% pacientov, stabilne aberacije očesa in signifikantno zmanjšanje coma aberacije očesa. Raiskup-Wolf s sodelavci (8) pri 408 pacientih po vsaj 6. mesecih ugotavlja zmanjšanje K vrednosti za 2,68 D in kar 4,84 D po treh letih, izboljšanje vidne ostrine pri 53% pacientih za 1 vrstico, brez statistično pomembnih sprememb v očesnem tlaku, pri dveh pacientih pa je keratokonus napredoval, zato je opravil ponovno obsevanje roženice po istem postopku kot prvič.

V pilotni študiji Wollensak s sodelavci (23) pri 16 pacientih od 23, 6 mesecev do 4 leta po posegu, opisuje zmanjšanje ukrivljenosti roženice v povprečju za 2.01D, Caporossi s sodelavci (24) pa za 2.10D pri 10 pacientih po 6 mesecih.
Raiskup- Wolf et al.(8) opazuje progresijo kljub obsevanju pri dveh pacientih z nevrodermatitisom, kar se sklada z ugotovitvijo Krumeich et al.(25), ki opisuje destabilizacijo roženice in tendenco topljenja roženice po transplantaciji pri pacientih z nevrodermatitisom.
Spremembe na optični pahimetriji z OCT in demarkacijska linija, ki smo jo videli tudi pri naših pacientih je opisana tudi pri avtorjih Seiler-ja in Hafezi (26).
Študije napredovanja keratokonusa (27-29), so pokazale statistično pomembni padec vida po 8 letih in povečanje astigmaizma ter ukrivljenosti roženice, subepitelno brazgotinjenje in stanjšan je roženice pri nezdravljenih keratokonusih. Zato so

17

primerjalne študije pacientov, skupine zdravljenih pacientov s UVA cros linkingom in pacienti v kontrolnih skupinah brez zdravljenja , neetične.
Kljub velikemu številu dobrih rezultatov po obsevanju, učinek v določenih okoliščinah ni absoluten, saj je opisano napredovanje tudi po obsevanju(30), možne in opisane pa so tudi komplikacije posega(31,32).

V prihodnosti se bo poseg lahko kombiniral z vstavitvijo intrakornealnih ringov(33) in s pomočjo topografije vodeno fotorefraktivno keratektomijo(34),lahko bo celo omogočal možnost popravka ektazije (35).

Trenutne terapevtske možnosti kot so očala, kontaktne leče, intrakornealni ringi, epikeratoplastika, termalna keratoplastika, lamelarna keratoplastika, lahko začasno popravijo refraktivno napako, napredovanja pa ne zaustavi nobena. Keratoplastika še vedno ostaja edina rešitev pri napredovalem keratokonusu. Operacija ima potencialne intra operativne in post operativne komplikacije( zavrnitvene reakcije, siva mrena, glavkom, ponovitev keratokonusa).

S povečanjem biomehanske stabilnosti roženice s pomočjo riboflavina in UVA žarkov, ko se tvorijo nove kolagenski povezave, obstaja možnost zaustavitve napredovanja keratokonusa. Tudi ekonomsko in psihološko je postopek za pacienta dobrodošel. Ker je postopek ambulantni, neinvazivni, za pacienta minimalno stresen, po posegu je terapija relativno kratka, je v primerjavi s keratplastiko bistveno boljša izbira.

Še vedno pa ostajajo številna vprašanja, na katere še ne poznamo odgovorov. Ali je postopek popolnoma varen( mrežnica, makula, leča) , ali res zaustavi napredovanje tudi za 50 ali več let, ali so spremembe v roženici vidne na konfokalni mikroskopiji

18

nepomembne, kaj bo pri bolnikih, ki bodo zboleli za sistemskimi boleznimi veziva, katere vse komplikacije se bodo pojavile po daljšem času opazovanja.
Ker trenutno ni nobene druge možnosti za zaustavitev napredovanja pri keratokonusu, je UVA crosslinking dobrodošla novost v terapiji keratokonusa. Zelo pomembno je , da če se za to obliko terapije odločimo, da se odločimo pri čim mlajšem pacientu, ko je bolezen v začetni fazi in je vid pacienta še dober.

LITERATURA

1. Krachmer JH, Feder RS, Belin MW. Keratoconus and related noninflammatory corneal thinning disorders. Surv Ophthalmol 1984; 28: 392-322.
2. Caporossi A, Biaocchi S, Mazzota C, Traversi C, Caporossi T. Parasurgical therapy for keratoconus by Riboflavin-ultraviolet type A raysinduced cross-linking of corneal collagen: Preliminary refractive results in an Italian Study. J Cataract Refract Surg 2006; 32: 837-45

3. Olivares Jimenez JL, Guerrero Jurado JC, Bermudez Rodriguez FJ, Serrano Laborda D. Keratoconus: age of onset and natural history. Optom Vis Sci 1997; 74: 147-51.
4. Kymes SM, Walline JJ, Zadnik K, Gordon MO. Quality of life in keratoconus; the Collaborative Longitudinal Evaluation of Keratoconus (CLEK) Study Group Am J Ophthalmol 2004; 138: 527-35.

5. Maeno A, Naor J, Lee HM, Hunter WS, Rootman DS. Three decades of corneal transplantation:indications and patient characteristics. Cornea 2000; 19: 7 -11.
6. Spoerl E, Huhle M, Seiler T. Induction of cross-links in corneal tissue. Exp Eye Res 1998; 66: 97-103.
7. Wollensak G. Crosslinking treatment of progressive keratoconus: new hope. Curr Opin Ophthalmol 2006; 17: 356-60.
8. Raiskup-Wolf F, Hoyer A, Spoerl E, Pillunat LE. Collagen cross-linking with riboflavin and ultraviolet-A light in keratoconus: long-term results. J Cataract Refract Surg 2008; 34: 796-801.

19

9. Kymionis G, Portaliou D. Corneal crosslinking with riboflavin and UVA for the treatment of keratoconus (letter). J Cataract Refract Surg 2007; 33: 1143-4; reply by A Caporossi, C Mazzotta, S Baiocchi, 1144.
10.Kohnen T. Riboflavin-UVA corneal collagen crosslinking as an evolving surgical procedure for progressive ophthalmic tissue diseases (editorial). J Cataract Refract Surg 2008; 34: 527.

11. Hafezi F, Kanellopoulos J, Wiltfang R, Seiler T. Corneal collagen crosslinking with riboflavin and ultraviolet A to treat induced keratectasia after laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg 2007; 33: 2035-40.
12. Woodward MA, Randleman JB, Rusell B, Lynn MJ, Ward MA, Stulting RD. Visual rehabilitation and outcomes for ectasia after corneal refractive surgery. J Cataract Refract Surg 2008; 34: 383-8.

13. Wollensak G, Spoerl E, Seiler T. Stress-strain measurements of human and porcine corneas after riboflavin-ultraviolet-A-induced cross-linking. J Cataract Refract Surg 2003; 29: 1780-5.
14. Wollensak G, Iomdina E, Dittert D-D, Herbst H. Wound healing in the rabbit corneal collagen cross-linking with riboflavin and UVA. Cornea 2007; 26: 600-5.

15. Maffezzoli A, Della Pietra A, Rengo S, Nicolais L, Valletta G. Photopolymerization of dental composite matrices. Biomaterials 1994; 15: 1221-8.
16. Kohlhaas M, Spoerl E, Schilde T, Uger G, Wittig C, Pillunat LE. Biomechanical evidence of the distribution of cross-links in corneas treated with riboflavin and ultraviolet A light. J Cataract Refract Surg 2006; 32: 279-83.

17. Wollensak G, Sporl E, Reber F, Pillunat L, Funk R. Corneal endothelial cytotoxicity of riboflavin/UVA treatment in vitro. Ophthalmic Res 2003; 35: 324-8.
18. Wollensak G, Spoerl E, Reber F, Seiler T. Keratocyte citotoxicity of riboflavin/UVA- treatment in vitro. Eye 2004; 18: 718-22.

19. Spoerl E, Mrochen M, Sliney D, Trokel S, Seiler T. Safety of UVA-riboflavin cross- linking of the cornea. Cornea 2007; 26: 385-9.
20. Bueeler M, Spoerl E, Seiler T, Mrochen M. UV collagen cross-linking of the cornea: safety aspects and design of a UV illumination system. In: Fabrice M, Soderberg PG, Ho A, Struck BE Belkin M, eds. Ophthalmic technologies XVIII. Proceedings SPIE 6844, Bellingam WA, 2008; 68440Z-68440Z-11.

21. Grewal DS, Brar GS, Jain R, Sood V, Singla M, Grewal SPS. Corneal collagen crosslinking using riboflavin and ultraviolet-A light for keratoconus. One-year analysis using Scheimpflug imaging. J Cataract Refract Surg 2009; 35: 425-32.
22. Agrawal VB. Corneal collagen cross-linking with riboflavin and ultraviolet – A light for keratoconus: Results in Indian eyes. Indian Journal of Ophthalmology 2009; 57: 2: 111-4.

23. Wollensak G, Spoerl E, Seiler T. Riboflavin/ultraviolet-A-induced collagen crosslinking for the treatment of keratoconus. Am J Ophthalmol 2003; 135: 320-7.
24. Caporossi A, Baiocchi S, Mazzotta C . Parasurgical therapy for keratoconus by riboflavin-ultraviolet type Arays induced cross-linking of corneal collagen;preliminary refractive results in an Italian study. J Cataract Refract Surg 2006; 32: 837-45.

25. Krumeich JH, Daniel J, Knulle A. Live-epikeratophakia for keratoconus. J Cataract Refract Surg 1998; 24: 456-63.

20

26. Seiler T, Hafezi F. Corneal cross – linking – induced stromal demarcation line. Cornea 2006; 25: 1057-9.
27. Barr JT, Wilson BS, Gordon MO. Estimation of the incidence and factors predictive of corneal scarring in the Collaborative Longitudinal Evaluation of keratoconus (CLEK) Study; the CLEK Study Group. Cornea 2005; 25: 16-25.
28. Davis LJ, Schechtman KB, Wilson BS. Longitudinal changes in visual acuity in keratoconus; the Collaborative Longitudinal Evaluation of Keratoconus (CLEK) Study Group.InvestOphthalmol Vis Sci 2006; 47:489-500. Available at: http://www.iovs.org/cgi/reprint/47/2/489. Accessed January 21, 2008
29. McMahon TT, Edrington TB, Szczotka-Flynn L. Longitudinal changes in corneal curvature in keratoconus. Cornea 2006; 25: 296-305.
30. Hafezi F, Iseli HP, Pregnancy-related exacerbation of iatrogenic keratectasia despite corneal collagen crosslinking. J Cataract Refract Surg 2008; 34: 1219-21.
31. Kymionis GD, Bouzoukis DI, Diakonis VF, Portaliou DM, Pallikaris AI, Yoo SH. Diffuse lamellar keratitis after corneal crosslinking in a patient with post-lasin situ keratomileusis corneal ectasia. J Cataract Refract Surg 2007; 33: 2135-7.
32. Kymionis GD, Portaliou DM, Bouzoukis DI, Suh LH, Pallikaris AI, Maromanolakis M, Yoo SH. Herpetic keratitis with iritis after corneal crosslinking with riboflavin and ultraviolet A for keratoconus. J Cataract Refract Surg 2007; 33: 1982- 4.
33. Chan CCK, Sharma M, Boxer Wachler BS. Effect of inferior-segment Intacs with and without C3-R on keratoconus. J Cataract Refract Surg 2007; 33: 75-80.
34. Kanellopoulos AJ, Binder PS. Collagen cross-linking (CCL) with sequential topography-guided PRK;a temporizing alternative for keratoconus to penetrating keratoplasty. Cornea 2007; 26: 891- 5.
35. Mackool RJ. Crosslinking for iatrogenic keratectasia after LASIK and for keratoconus (letter). J Cataract Refract Surg 2008; 34: 879-9; reply by F Hafezi, T Seiler, 879.

21