Vnetje robov vek imenujemo Blefaritis, ki je pogostejši pri starejši populaciji in pogostejši pri moških. To je kronično ventje in ga je tako potrebno tudi zdraviti. Diagnozo se postavi s kliničnim pregledom pod biomikroskopm. Pomembno vlogo pri nastaku bolezni imajo bakterije, ki so normalna kožna flora, na robovih vek ter delovanje Meibomovih žlez v vekah. Zdravljenej je odvisno od vrste blefaritisa. Vedno je pri tej diagnozi potreben pregled pri okulistu in nato dosledno in dolgotajno zdravljenje, ki simtome pogosto samo balži, poplna ozdravitev pa pogosto ni možna.

INCIDENCA SUHEGA OČESA IN BLEPHARITISA PRI PACIENTIH PREDVIDENIH ZA OPERACIJO SIVE MRENE V OČESNEM KIRURŠKEM CENTRU DR. PFEIFER

THE OSD (ocular surface disease) AND OSID (ocular surface infectious disease) IN PATIENTS UNDERGOING CATARACT SURGERY IN EYE SURGERY CETRE DR. PFEIFER

Marija Ana Schwarzbartl Pfeifer, dr. med.

Prim., mag. Vladimir Pfeifer, dr. med.

Očesni kirurški center dr. Pfeifer, Dunajska 22, Ljubljana

Avtor za dopisovanje/ Corresponding author:

Marija Ana Schwarzbartl Pfeifer, schma@siol.net

Ključne besede

Suho oko, blefaritis, siva mrena, operacija 2

Izvleček

Izhodišča

Za očesnega kirurga je bistvenega pomena iskanje moţnosti za diagnosticiranje in pred operativnega zdravljenja očesnih bolezni površine očesa in infektivnih bolezni očesa za zagotovitev najboljšega uspeha operacije. To je še toliko bolj pomembno pri operaciji sive mrene in refraktivnih operacij očesa.

Metode

To je bila prospektivna študija, ki smo jo opravili v Očesnem kirurškem centru dr. Pfeifer. Pregledali smo 98 sledečih si pacientov za suho oko in 200 sledečih si pacientov za blefaritis, ki so prišli na pred operativni pregled za operacijo sive mrene. Na operacijo so jih napotili lokalni oftalmologi. Ugotavljali smo incidenco vsake bolezni glede na spol in starost pacientov.

Rezultati

5 moških mlajših od 70 let (35,7% moških mlajših od 70 let) in 5 ţensk mlajših od 70 let ( 38,4% ţensk mlajših od 70 let), je imelo pozitivne glavne teste za suho oko, ter 17 moških starejših od 70 let ( 60,7 % moških starejših od 70 let) in 21 ţensk starejših od 70 let ( 48,9% ţensk starejših od 70 let) je imelo pozitivne teste za suho oko.

Odstotek pacientov z blepharitisom je bil v povprečju 45 %, to je pri 90 pacientih, pri moških v povprečju v 51% to je pri 46 pacientih , pri ţenskah pa v povprečju v 39% to je pri 43 pacientkah.

Zaključek

Zaradi visokega odstotka suhega očesa in blefaritisa pri pacientih, ki prihajajo na operacijo sive mrene, je pomembno, da te paciente pred operacijo primerno zdravimo.

Iskanje prisotnosti bolezni ţe pred operativno in specifično zdravljenje ţe pred operativno, je bistveno za izboljšanje stanja očesne površine pred , med in po operaciji sive mrene.

Ključne besede

suho oko; blefaritis; siva mrena; operacija 3

Abstract

Background

It is important that ophthalmic surgeons be proactive in ensuring the best possible outcomes of surgical procedures, in part by diagnosing and preoperatively treating ocular surface disease (OSD) and ocular surface infection disease ( OSID). This is especially true in patients undergoing cataract and refractive surgery.

Method

This was a prospective study done in Eye surgery center dr. Pfeifer.

We looked at 98 consecutive patients for OSD and 200 consecutive patients for OSID who were proposed to have a cataract surgery by local ophthalmologists. We differentiate the incidence of each diseases considering gender and age.

Results

5 men younger than 70 years (35,7% men younger than 70 years) and 5 female younger than 70 years ( 38,4% of female younger than 70 years) have positive tests for dry eye. 17 men older than 70 years (60,7 % of men older than 70 years) and 21 female older than 70 years (48,9% of female older than 70 years) have positive tests for dry eye.

% of patients with Blepharitis were in average 45 % (90 patients), in man average in 51 % (46 patients), in woman in average in 39% ( 43 patients).

Conclusions

Because of high % of OSD and OSID in population that undergoes cataract surgery, it is important to treat these patients before surgery. Preoperative screening of the ocular surface and case specific treatment plan are essential to support the ocular surface before, during and after cataract surgery.

Key words

dry eye; blepharitis; cataract; surgery 4

UVOD

Suho oko in blefaritis sta pogosto prezrti bolezni očesa pri pacientih napotenih na operacijo sive mrene. Obe bolezni lahko bistveno vplivata na sam po operativni potek zdravljenja in pojav po operativnih komplikacij. Po operaciji sive mrene se stanje suhega očesa običajno poslabša za eno stopnjo (1), stanje blefaritisa pa običajno ostaja nespremenjeno(2).

Pred operativno načrtno iskanje ( screnning) bolezni očesne površine in specifično zdravljenje za vsakega posameznika pred, med in po operaciji sive mrene je bistveno za dobro in funkcionalno vidno ostrino s primernim solznim filmom po operaciji. Le tako lahko doseţemo večje zadovoljstvo s strani pacienta po operaciji sive mrene.

Sindrom, ki ga največkrat imenujemo suho oko, je visoko prevalentno in prizadene od 14% do 33% populacije po svetu (3-6). Simptomi, povezani s suhim očesom so glavni vzrok pacientovega obiska oftalmologa v USA(7). Klinične raziskave, ki so bile narejene na tem področju so usmerjene predvsem v učinek terapije in primerjavo posamezne vrste terapije med seboj (8,9).

Diagnostični testi, ki jih oftalmologi uporabljajo so najpogosteje pregled pod biomikroskopom in barvanje s fluresceinom(100%), BUT in anamneza( (94%), 5

Schirmerjev test (71%) Rose Bengal barvanje ( 65%), biopsija veznice (6%) po preiskavi opravljeni 2006 leta(10).

Vse bolj se povdarja factor vnetja , ki naj bi bil tesno povezan s pojavom suhih oči(11,12).

Keratokonjuktivitis sicca ( 13,14), kot pogosto tudi imenujemo suho oko, vodi v sušenje roţenice in veznice. Ker je siva mrena eden vodilnih vzrokov slepote po svetu, operacija le te pa ena najuspešnejših in najpogosteje izvajanih operacij na svetu, je njen učinek na stanje suhega očesa izrednega pomena.

Številni avtorji so prišli do spoznanj, da se stanje suhega očesa z operacijo sive mrene poslabša za eno stopnjo ( 4 stopnje so opisane ) (10). Delphi Panel (10) predlaga novo terminologijo v poimenovanju suhega očesa v DTS- dysfunctional tear syndrome (sindrom disfunkcije solznega filma) , z prisotnostjo obolenj robov vek ali brez- DTS with Lid Margin disease ( z prisotnostjo blefaritisa).

Huda oblika DTS ovira tudi normalno ţivljenje pacienta(1).

V prospektivni študiji , ki smo jo opravili v Očesnem kirurškem centru dr. Pfeifer, smo ţeleli ugotoviti incidenco suhega očesa in blefaritisa pri pacientih , ki so bili napoteni na rutinsko operacijo sive mrene.

METODE DELA

Opravili smo prospektivno raziskavo v katero je bilo vključenih 298 pacientov. Vsi pacienti so bili pregledani v mesecu marcu, aprilu in maju leta 2008 v Očesnem kirurškem centru dr. Pfeifer. Pregled je opravil vedno isti kirurg, ki je operacijo kasneje 6

tudi izvedel. Pacienti, vključeni v študijo, so bili vsi operirani v mesecu aprilu in maju 2008. Vsi pacienti so bili poslani na operacijo sivo mrene s strani splošnih oftalmologov, ki so jih pregledali bodisi v ambulanti ali v optiki, kjer delajo. Pribliţno 3 tedne pred predvideno operacijo sive mrene, v našem centru pregledamo vse paciente, ki so predvideni za operacijo. V študijo smo vključili samo paciente, ki so bili kasneje tudi operirani zaradi sive mrene. Od 298 pacientov smo v raziskavo suhega očesa vključili 98 pacientov, preostalih 200 pa v raziskavo blefaritisa.

METODA DELA ZA SUHO OKO

V prospektivni študiji smo pri suhem očesu smo pregledali 98 neizbranih, sledečih si pacientov, ki so prišli na prvi pregled pred operacijo sive mrene.

S pomočjo testov in vprašalnika smo ugotavljali ali gre pri pacientu za prisotnost suhega očesa. Izvajali smo sledeče preiskave :

• Schimerjev test, ki smo ga vrednotili kot pozitivnega, če je bil pod 10 mm pri zaprtih očeh brez anestetika po 2 minutah,
• Barvanje z Rose Bengal in Lissamine barvilom (15,16), ki smo ga vrednotili kot pozitivnega, če so se obarvale celice ali na veznici ali na roţenici pacienta vsaj z enim testom , izvajali pa smo najprej Lissamin barvanje, če pa je bilo to barvanje negativno, smo opravili Rose Bengal test, da smo potrdili neg. barvanje. V primeru poz. barvanja z Rose Bengal testom in neg. barvanjem z Lissamin testom, smo pacienta opredelili kot poz. za barvanje. Za oba testa smo uporabljali sterilne testne lističe pakirene po en test v enem zavojčku, za enkratno uporabo.
• BUT , ki smo ga ovrednotili kot poz. za suho oko, če je bil pod 10 sekund,
• Pacienti so odgovarjali so na zastavljena vprašanja v zvezi z suhim očesom(17,18) občutek tujka ali peska v očesu, suhe oči, občasno obilno solzenje oči, rdeče oči, boleče oči, pekoče oči, občasno slabši vid, teţave pri opravljanju vsakodnevnih opravil, neg. učinek okolja, zmoţnost voţnje.
• Ugotavljali smo tudi, ali pacienti ţe prejemajo terapijo za suhe oči.

METODE DELA ZA BLEFARITIS

Pri prospektivni študiji blepharitisa smo pregledali 200 neizbranih, sledečih si pacientov, ki so prišli na prvi pregled pred operacijo sive mrene .

Diagnoza blepharitis smo postavli s kliničnim pregledom. Pacienta smo pregledali pod biomikroskopom in če smo ugotovili prisotnost blepharitisa katere koli oblike, smo pacienta označili kot pozitivnega.

REZULTATI ZA SUHO OKO

Incidenca suhega očesa je visoka in z leti narašča. Ker je populacija pacientov pred operacijo sive mrene starejša ( povprečna starost naših pacientov operiranih za sivo mreno je 75 let ( ECOS 2007 OKC dr Pfeifer ), je incidenca v tej skupini zelo visoka.

Starost pacientov pregledanih za prisotnost suhega očesa je bila sledeča:

27 pacientov (27,5 % pacientov) je bilo mlajših od 70 let, 71 pacientov (72,5% pacientov) je bilo starejših od 70 let. 14 moških pacientov (33,3 % moških) je bilo mlajših kot 70 let in 28 moških pacientov (66,6 % moških) je bilo starejših kot 70 let.

13 ţensk pacientk (23,2 % ţenskih pacientk)je bilo mlajših kot 70 let in 43 ţensk pacientk (76,8 % ţenskih pacientk) je bilo starejših kot 70 let.

Glej sl.1.

Odstotek moških oziroma ţensk predvidenih za operacijo:

V študiji je sodelovalo 42 moških (42,8 % vseh preiskovancev) in 56 ţensk (57,2 % vseh preiskovancev). Glej sl. 2.

Za prisotnost suhega očesa smo se odločili, če je bil Schimerjev test pod 10 mm pri zaprtih očeh brez anestetika po 2 minutah, pozitivno barvanje z Lissamine ali Rose Bengal barvilom in pozitiven BUT test.

5 moških mlajših od 70 let (35,7% moških mlajših od 70 let) in 5 ţensk mlajših od 70 let ( 38,4% ţensk mlajših od 70 let), je imelo pozitivne glavne teste za suho oko, ter 17 9

moških starejših od 70 let ( 60,7 % moških starejših od 70 let) in 21 ţensk starejših od 70 let ( 48,9% ţensk starejših od 70 let) je imelo pozitivne teste za suho oko.

Glej sl. 3.

Teţave opisane s strain pacientov ( pozitiven odgovor na več kot pol zastavljenih vprašanj) smo ugotovili pri :

6 moških mlajših od 70 let (42,8 % moških mlajših od 70 let ) in 8 ţensk mlajših kot 70 let ( 61,5% ţensk mlajših kot 70 let), ter 19 moških starejših od 70 let (67,8 % moških starejših od 70 let ) ter 42 ţensk starejših od 70 let ( 97,6% ţensk starejših od 70 let) je pozitivno odgovorilo na vsaj 50 % zastavljenih vprašanj o teţavah , ki pestijo paciente s suhim očesom. Glej sl. 4.

Pacienti, ki so v času pregleda ţe prejemali terapijo za suhe oči so bili :

2 moška mlajša od 70 let (14,3% moških mlajših od 70 let ) in 3 ţenske mlajše od 70 let ( 23 % ţensk mlajših od 70 let ), ter le 1 moški starejši od 70 let ( 7,1 % moških starejših od 70 let) in 2 ţenski starejši od 70 let ( 15,4 % ţensk starejših od 70 let). Glej graf 5.

REZULTATI ZA BLEFARITIS

Prikazani so rezultati na relativno velikemu številu pacientov, 200 pacientov, ki smo jih pred operativno pregledali v dveh mesecih vse v Očesnem kirurškem centru dr. Pfeifer. Tudi tu je potekala preiskava kot prospektivna študija.

Starost vključenih pacientov za blefaritis po spolu: 60 pacientov (30 % vseh pacientov) je bilo mlajših od 70 let, 140 pacientov (70 % vseh pacientov) je bilo starejših od 70 let. Moških mlajših od 70 let je bilo 36 (40% vseh moških vključenih v preiskavo) , starejših od 70 let pa 54. . Ţensk mlajših od 70 let je bilo 24 ( 21,8% vseh ţensk), starejših od 70 let pa 86 . Glej sl. 6.

Odstotek moških in ţensk uključenih v študijo:

V študiji smo pregledali 90 moških (45% vseh pacientov ) in 110 ţensk (55 % vseh pacientov). Glej sl. 7 .

Odstotek pacientov z blepharitisom:

Odstotek pacientov z blepharitisom je bil v povprečju 45 %, to je pri 90 pacientih, pri moških v povprečju v 51% to je pri 46 pacientih , pri ţenskah pa v povprečju v 39% to je pri 43 pacientkah.

Pri moških mlajših od 70 let je imelo blepharitis 10 pacientov (28 % moških mlajših od 70 let), pri moških starejših od 70 let pa 36 (66,6 % moških starejših od 70 let ).

Pri ţenskah mlajših od 70 let je imelo blepharitis 6 ţensk (25% ţensk mlajših od 70 let ), pri ţenskah starejših od 70 let pa 38 ţensk (44,2 % ţensk starejših od 70 let ). Glej graf 8.

RAZPRAVLJANJE

V naši študiji ţelimo prikazati incidenco suhega očesa in blefaritisa pri starejši populaciji, povprečno stari 75 let (70 % pacientov je bilo starješih od 70 let), s slabim vidom (zaradi sive mrene). V našem centru operiramo več ţensk kot moških ( okoli 60 % ţenske populacije in 40 % moške populacije). To je sicer značilno in primerljivo tudi z drugimi Evropskimi centri. V ECOS ( European Crataract Outcome Study) je odstotek operiran ţensk celo 65 %, moških pa zgolj 35 % (19).

Suho oko smo opazili pri okoli 35 % moških in ţensk mlajših od 70 let in pri okoli 60 % moških starejših od 70 let ter 50 % ţensk starejših od 70 let. Same teţave zaradi suhega očesa pa opisuje še večji % pacientov: pri mlajših od 70 let kar okoli 40 % moških in 60 % ţensk, pri starejših od 70 let pa kar 70 % moških in skoraj 100 % ţensk.

Kljub teţavam, ki so strani pacientov zelo pogosto prisotne, pa je terapija mnogo manj pogosta, še manj pri populaciji starejši od 70 let (okoli 10 % ), ki imajo pogosto tudi druge zdravstvene teţave, zaradi katerih ţe prejemajo terapijo in je vsaka dodatna terapija pacientom velikokrat odveč.

Seznaniti paciente, z moţno terapijo suhega očesa, je tako naloga vsakega oftalmologa in tudi splošnega izbranega zdravnika.

Odstotek pacientov z blepharitisom je bil v povprečju 45 %, pri moških v povprečju v 51%, pri ţenskah pa v povprečju v 39%. 12

Pri moških mlajših od 70 let je imelo blepharitis okoli 30 % , pri moških starejših od 70 let pa 65 %. Pri ţenskah mlajših od 70 let je imelo blepharitis 25% , pri ţenskah starejših od 70 let pa okoli 45 %.

Pri mlajših pacientih je blefaritisa manj, zato je tudi zdravljenje manj potrebno. Pri starejših pacientih, posebno pri moških, pa je blefaritis pogost pojav, ki nujno potrebuje zdravljenje, posebno v primeru pred operativne priprave, na katerokoli očesno operacijo.

Ker operacija sive mrene še poslabša stanje suhega očesa, blefaritis pa predstavlja moţen vzrok po operativnega infekta, je zdravljenje ţe pred operacijo izrednega pomena.

Priporočena smernice za zdravljeneje s strain Delphi Panela (10) je glede na stopnjo okvare in je sledeče:

Terapija DST z obolenjem robov vek: (z prisotnostjo blefaritisa)

Če je prisoten anteriorni blefaritis:

higiena vek, topični antibiotik.

Če je prisoten posteriorni blefaritis: lokalna hiperemija vek in masaţa vek, tetraciklini, topični steroidi (blag steroid – priporočen loteprednol).

Terapija DST brez obolenja robov vek:

Stopnja 1- umetne solze z konzervansi (če se aplicirajo več kot 2x dnevno naj bodo brez konzervansov), upliv na okolje pacienta (klima, vlaga, veter, suh zrak…), uporaba hipoalergijskih produktov, pitje vode, psihološka podpora, kapljuice za terapijo alergije, izogibanje zdravil, ki pospešujejo suhe oči.

Stopnja 2 – umetne solze brez konzervansov, gel, prehrambeni dodatki (omega maščobne kisline, ribje olje in laneno olje), sekretagogi, topični steroidi ( loteprednol 3x dnevno 2 13

tedna nato zmanjševanje –izboljšajo produkcijo solz z kontrolo vnetja, manjša reakcijo na ciklosporin lokalno), topično cyklosporin A (0,05% ciklosporin ), 20 % autologni serum

Stopnja 3 –tetraciklini, okluzija punktumov.

Stopnja 4 -kirurški posegi, sistemska antiinflamatorna terapija, oralni ciklosporini, vlaţna komora, kavterizacija punktumov, acetilcistein, kontaktne leče.

Vsa omenjena terapija se seveda z novimi doseţki lahko hitro spreminja, to naj bo za vodilo in osnovo v terapiji.

ZAKLJUČEK

V raziskavo je bilo vključenih relativno veliko število pacientov. Ţenske bolj trpijo zaradi suhih oči, moški pa imajo večji odstotek blepharitisa kot ţenske. Teţave zaradi suhega očesa in blefaritisa so zelo pogoste, zdravljenje teh bolezni pa je v praksi veliko manj pogosto in nezadostno.

Z operacijo sive mrene dodatno spreminjamo površino očesa. To lahko vodi v poslabšanje tako suhega očesa kot druge vnetne patologije. Z implantacijo novih tehnololoških moţnosti, kot so uporaba asferičnih, toričnih, multifokalnih in toričnih multifokalnih IOL je pomen odličnega stanja očesne površine in solznega filma še toliko pomembnejši in predstavlja dodaten izziv kirurgu. Po operaciji je odličen vid v veliki meri odvisen tudi od stanja očesne površine, predvsem od solznega filma. 14

LITERATURA

1. Xue-Min Li, Lizhong Hu, Jinping Hu, Wei Wang. Investigation of dry eye disease and analysis of the pathogenic factors in patients after cataracta surgery. Cornea, 2007; 26 Suppl. 1: S16-S20.

2. Pflugfelder SC, Geerling G, Kinoshita S, Lemp MA, McCulley J. Nelson D, et.al. Management and therapy of dry eye disease: report of the Management and Therapy Subcommittee of the International Dry Eye WorkShop (2007). Ocul Surf 2007; 5: 163-74.

3. Schein OD, Munoz B, Tielsch JM . Prevalence of dry eye among the elderly. Am J Ophthalmol 1997; 124: 723-28.

4. Schaumberg DA, Sullivan DA, Buring JE. Prevalence of dry eye syndrome among US women. Am J Ophthalmol 2003;136:318-326.

5. Lin PY, Tsai SY,Cheng CY, et al. Prevalence of dry eye among an elderly Chinese population in Taiwan: the Shihpai Eye Study. Ophthalmology 2003; 110: 1096-101.

6. Brewitt H, Sistani F. Dry eye disease: the scale of the problem. Surv Ophthalmol 2001; 45: S199-S202.

7. Lemp MA. Epidemiology and classification of dry eye. Adv Exp Med Biol 1998; 438: 791-803.

8. Matsuo T, Tsuchida Y, Morimoto N. Trehalose eye drops in the treatment of dry eye syndrome. Ophthalmology 2002; 109: 2024-9.

9. McDonald CC, Kaye SB, Figueiredo FC. A randomised, crossover, muticentre study to compare the performance of 0,1% (w/v) sodium hyaluronate with 1,4% (w/v) polyvinyl alcohol in the alleviation of symptoms associated with dry eye syndrome. Eye 2002; 16: 601-7.

10. Behrens A, Doyle JJ, Stern L, Chuck RS, McDonnell PJ, and the Dysfunctional Tear Syndrome Study Group Dysfunctional tear syndrome. Cornea 2006; 25: 900-7.

11. Wilson SE. Inflammation: a unifying theory for the origin of dry eye syndrome. Manag Care 2003; 12 Suppl 14-19 15

12. Knop E, Knop N, Brewitt H. Dry eye diseaseas a complex dysregulation of the functional anatomy of the ocular surface. New concepts for understanding dry eye disease. Ophthalmologe 2003; 100: 917-28.

13. Sheppard JD. Guidelines for the treatment of chronic dry eye disease. Manag Care 2003; 12 Suppl 20-25.

14. Apostol S, Filip M, Dragne C. Dry eye syndrome. Etiological and therapeutic aspects. Ophthalmologia 2003; 59: 28-31.

15. van Bijterveld OP. Diagnostic test in the sicca syndrome. Arch Ophthalmol. 1969; 82: 10-14.

16. Bron AJ. The Doyne lecture. Reflections on the tears. Eye 1997; 11: 583-602.

17. Schiffman RM, Christianson MD, Jacobsen G. Reliabillity and validity of the Ocular Surface Disease index.Arch Ophthalmol, 2000;118:615-621.

18. Mangion CM, Lee PP, Gutierrez pR, et. al. Development of 25-item National Eye Institute Visual Function Questionnaire. Arch Ophthalmol 2001; 119: 1050-8.

19. Lundrstrom M, Barry P, Leite E, Seward H, Stenevi U. 1998 European Cataract Outcome Study. J Cataract Refract Surg 2001; 27: 1176-84. 16