View Video

Keratoplastika je v rokah izkušenega kirurga eden najuspešnejših transplantacijskih postopkov, saj uspeh te operacije presega 95%.

Izrednega pomena je pravilna po operativna obravnavna pacienta, ki ob hitrem ukrepanju lahko podaljša življenjsko dobo transplanta. Število endotelnih celic transplanta z leti pada, zmanjšuje se tudi ob vsaki uspešno pozdravljeni zavrnitveni reakciji, zato je v 10. letih potrebno ponovno presaditi okoli 35% roženic.

Zaradi visokega procenta propada presadka pri penetrantni keratoplastiki po daljšem obdobju, vse pogosteje izberemo globoko lamelarno keratoplastiko kot operativno metodo izbora, predvsem pri mladih pacientih, katerih pričakovana življenjska doba je daljša.

Problem števila in ustreznosti donorjev v Evropi in po svetu rešujejo očesne banke.

Penetratna keratoplastika

Pomen očesne banke pri transplantaciji roženice in pridobivanju donorske roženice je zaradi minimalizacije prenosa bolezni z donorsko roženico na transplantiranca vse večji. Evropsko in Ameriško združenje očesnih bank se zato strogo drži minimalnih kriterijev za odvzem roženice, ki so opisani v drugem članku iste revije.

Starejše manjše študije so prikazovale minimalno korist v prid HLA ujemanja med donorjem in prejemnikom, novejše multicentrične študije visoko rizičnih grafov pa so pokazale, da ni zmanjšanja incidence zavrnitvenih reakcij pri HLA ustreznih donorjih (4).

Najboljši rezultati penetrantne keratoplastike so pri operaciji keratokonusa z 10 letnim preživetjem transplanta preko 95% ,(podatek velja za »frequent grafter » operaterja) (1 ,5).
Najpogostejši vzrok za neuspeh transplantacije je zavrnitev – od 28 (1) do 48% pri retransplantacijah (6), ostali vzroki so (5) perforacija – 20%, infekcija – 16%, roženična dekompenzacija – 11%, primarni neuspeh – 9%, očesna travma – 6%, rekarenca bolezni 1%.

Procenti pri posameznih vzrokih se močno razlikujejo pri različnih avtorjih (1, 5, 6).

Pri pridruženih obolenjih zunanjih delov očesa je potrebna najprej ali hkrati terapija le teh (blefaritis, suho oko, rozacea,…). Idealno naj bo oko mirno vsaj tri mesece pred operativnim posegom, tako penetrantne kot lamelarne keratoplastike.

Slabi prognostični indikatorji za preživetje transplanta pri penetrantni keratoplastiki so (1, 7-10):

• efekt kirurškega centra (kirurgi, ki opravijo manj kot 10 transplantacij letno (˝occasional grafter˝) imajo slabše rezultate kot tisti, ki jih opravijo nad 40 letno (˝fraquent grafter˝),

• predhodno vnetje,

• globoka vaskularizacija prejemnikove roženice,

• povišan IOP (intraokularni pritisk) ali glavkom,

• prisotnost IOL (intraokularne lečke) v sprednjem prekatu,

• grafti zaradi primarne okvare endotela,

• velikost transplanta nad 8 mm,

• starost prejemnika pod 10 let.

 

Penetrantna keratoplastika pri bulozni keratopatiji in afakiji

Velik delež transplantacij se danes opravi na afakih ali psevdofakih očeh z bulozno keratopatijo. Po študiji iz Anglije v 24% vseh transplantacij roženice (11).

Preživetje transplanta in rezultati vida so v primerjavi s standardnimi rezultati pri keratokonusu mnogo slabši, povprečno 10 letno preživetje transplanta je 47% (1,5, 12-14), pri keratokonusu preko 95%.

Penetrantna keratoplastika pri travmi

Po študijah iz Velike Britanije se penetrantna keratoplastika v 3.2% vseh keratoplastik opravi zaradi očesne travme (11). Kar 34% vseh reoperacij penetrantne keratoplastike se opravi zaradi travme že transplantiranega očesa. Rezultati vidne ostrine in preživetje transplanta so slabši kot pri keratokonusu, podobni kot pri operaciji bulozne keratopatije, saj gre pri obeh skupinah za poškodovano oko, zaradi travme oziroma po operaciji sivi mrene.

Komplikacije penetrantne keratoplastike po travmi so:

– sekundarni glavkom (18-46%),
– zavrnitev (25-36%),
– odstop mrežnice ( 2.5-8%),
– endoftalmitis ( 0.8-2.5%).

Slabi prognostični pokazatelji za preživetje transplanta po travmi so:

– Timing – Nobe et al je prikazal, da s čakanjem na penetrantno keratoplastiko vsaj 3 mesece po perforativni poškodbi roženice dosežemo boljše rezultate v smislu prozornosti transplanta (80% v       primerjavi z 50% ) ( 18),
– topa poškodba v primerjavi z malo ostro penetrantno poškodbo (19),
– začetna laceracija večja od 10 mm na roženici ali beločnici (19),
– prisotnost poškodbe zadnjega segmenta (odstop mrežnice, hematovitreus, prolaps uveae) (19).

Rotacijski grafti imajo pri travmatski keratoplastiki največji uspeh, skupaj z novimi tehnikami šivanja intraokularne leče IOL.
Penetrantna keratoplastika zaradi travme pri otrocih ima slabšo prognozo, vendar velik delež otrok po operaciji vidi bolje, v povprečju v 85%. Dve letno preživetje transplanta je v povprečju 72% (15,17,20). Zdravljenje ambliopije je lahko problematično.

Slabi prognostični znaki za penetrantno keratoplastiko po traumi pri otrocih so:

– potrebna vitrektomija,
– preoperativna vaskularizacija roženice,
– prisotnost perzistentnega epitelnega defekta roženice.

Kirurška tehnika

Pri možnosti izbire roženice donorja transplantiramo desno roženico na desno oko, levo na levo oko. Mlajšim pacientom presajamo roženice mlajših donorjev, če je to možno. Presaditev opravimo čimprej ko je možno, da propade kar najmanj endotelnih celic. S pomočjo medijev (pri nas Optisol), je keratoplastika programska operacija, ki jo opravimo v parih dneh po odvzemu roženice.

Priprava donorjeve roženice – s trepanom izrežemo za 0.25 mm večji presadek, kot bo premer izreza pacientove roženice (za 8 mm rano 8.25 mm transplant roženice donorja). Razlika v velikosti je pomembna zaradi zmanjšanja možnosti pooperativnega glavkoma, vodotesnosti šivov, manj možnosti PAS (perifernih anteriornih sinehij), manj pooperativnega sploščenja roženice in večjega števila endotelnih celic. Ostanek tkiva pošljemo na preiskave za sterilnost, skupaj z medijem.

Priprava prejemnikovega očesa – Pred trepanacijo pri afakih, pseudofakih in otrocih je potrebna dodatna skleralna opora z Fliering-ovim obročkom. Za trepanacijo so na voljo različni trepani. Pri nas uporabljamo vakumski trepan, ki omogoča natančen pravokotni izrez. Donorska roženica se z endotelno stranjo navzdol povezne na odprtino in pričvrsti s štirimi posameznimi šivi.

Kombinirana operacija – Penetrantna keratoplastika se lahko kombinira z odstranitvijo leče, primarno ali sekundarno implantacijo intraokularne leče (IOL ), zamenjavo ali odstranitvijo IOL, operacijo glavkoma, sinehiolizo, pupiloplastiko, vitrektomijo in retinalnimi operacijami z začasno intraoperativno keratoprotezo ali brez. Pri očeh z nevarnostjo postoperativnega vnetja z periferno iridektomijo preprečimo glaukom s pupilarnim blokom.
Tehnike šivanja – Štirje osnovni – kardinalni šivi nam omogočajo fiksacijo roženice Roženico nato prišijemo s posameznimi šivi, tekočim šivom enkrat ali dvakrat ali kombinacijo šivov. Šivamo v globini 90 % roženice in vozel vedno zakopljemo v stromo roženice. Posamezne šive uporabljamo pri vaskulariziranih, vnetih in tankih roženicah, ki celijo nepredvidljivo. 16-24 posameznih šivov lahko odstranjujemo postopno, če prihaja do vaskularizacije ali sprostitve šiva in za zmanjševanje pooperativnega astigmatizma. Tekoči šiv je primeren za roženice brez vnetja in vaskularizacije. Uravnavanje astigmatizma je lažje med samo operacijo ali pooperativno na biomikroskopu. Kombinirani šivi nudijo ugodnosti obeh načinov šivanja. Posamezne šive lahko odstranimo že 1 teden po operaciji in s tem vplivamo na astigmatizem, prisotnost tekočega šiva pa varuje , da ne pride do dehiscence rane.

Komplikacije in pooperativna terapija

Pooperativna terapija je zelo zahtevna in daleč presega pooperativno terapijo naprimer po operaciji sive mrene. Dolgotrajni uspeh operacije je verjetno bolj odvisen od kvalitete pooperativne oskrbe kot od operativne tehnike. Topična terapija z steroidi in pogosti obiski pri oftalmologu omogočajo hitro prepoznavo in zdravljenje komplikacij po penetrantni keratoplastiki.

Najpogostejše komplikacije so:

Puščanje rane – manjše puščanje brez splitvenja ali ukinitve sprednjega prekata se običajno zaceli spontano. Inhibicija produkcije očesne vodice, obveza in terapeutska kontaktna leča pospešijo zaprtje rane. Če se rane v 3 dneh ne zapre je potrebno ponovno šivanje.

Ukinitev prekata , ali inkarceracija šarenice v rano – poterbna je takojšna kirurška intervencija.

Glavkom – Povišanje IOP se lahko pojavi kadarkoli po operaciji. V zgodnjem pooperativnem obdobju se povišanje IOP kaže z izginotjem gub membrane Descemete, ki so po operaciji prisotne v prvih dneh. Glaukom je potrebno agresivno zdraviti z laserjem ( diodni laser ), lokalno terapijo ali kirurško. Če lokalna terapija in sistemska terapija ( acetazolamid ) ne zadostuje, je pogosto potrebna implantacija valvule, saj običajne drenažne operacije kljub citotoksičnim agensom niso uspešne.

Endoftalmitis – Vzrok je lahko intraoperativna kontaminacija, prenos z donorja ali invazija organizmov pooperativno. Z izredno agresivno intervencijo včasih lahko ohranimo oko. Terapja je standardna, kot pri perforativnih poškodbah roženice.

Primarna okvara endotela – če je transplant edematozen od prvega pooerativnega dneva in tak ostaja brez znakov vnetja, se predpostavlja da gre za pomankanje donorskih endotelnih celic. Večina kirurgov na ponovno transplantacijo čaka več tednov z upanjem na spontano resolucijo edema roženice.

Perzistenten defekt epitela – večji defekti epitela so po operaciji pogosti, vendar zacelijo v 14 dneh, sicer lahko pride do ulceracij in ireverzibilnih brazgotin. Pomembno je izključiti ali zdraviti suho oko, rosaceo, blefaritis, trihiazo. Vlaženje očesa (umetne solze brez konzervansov), tampon, terapeutska kontaktna leča in tarzorafija so potrebni pri težjih primerih.

Rekurenca primarne bolezni – bakterijski, virusni glivični ali amoebni keratitis kot tudi stromalne distrofije se lahko ponovijo na graftu. Terapija je usmerjena na povzročitelja keratitisa. Pri distrofijah je potrebna ponovna operacija.

S šivi povezane komplikacije – vaskularizacija ob šivih je znak da je rana zaceljena in šive lahko odstranimo. Popuščeni šiv lahko povzroci infekcijski absces, toxično vnetje ob šivu, ali vaskularizacijo. Prizadete sive v tem primeru takoj odstranimo.

Infekcijski keratits – zaradi uporabe topičnih steroidov, defekta epitela in zmanjšane občutljivosti roženice je transplant dovzetnejši za infekcije z neobičajnimi organizmi. Potrebna je takojšna diagnostika skarifikata in brisov in širokospektralna antibiotična terapija.

Pozne neimunske okvare endotela – če transplant postane edematozen brez vnetne reakcije po večih mesecih ali letu po operaciji sta možna dva vzroka. Že primarno prisotno nisko število endotelnih celic ali poznejše parcialno padanje števila endotelnih celic zaradi uspešno pozdravljene zavrnitve ali drugih vzrokov. Potrebna je reoperacija.

Zavrnitvena reakcija

Do zavrnitve roženičnega allografta redko pride pred 2 tednoma po operaciji, možna pa je celo po 20 letih. Večina zavrnitvenih reakcij z ustrezno kortikoseroidno terapijo ne konča z ireverzibilno okvaro transplanta.

Zgodnje prepoznavanje zavrnitve in agresivna terapija je odločilna za preživetje transplanta.
Rizik zavrnitvene reakcije je večji pri glavkomu, pri očeh z stalno prisotnim vnetjem v zadnjih očesnih delih, pri očeh z poškodbo šarenice, pri šivanju skozi vaskularizirano tkivo, zaradi implantacije IOL.

Dolgotrajna lokalna steroidna terapija, običajno enkrat dnevno do enkrat tedensko, je pogosto potrebna več let. Stalno sledenje pacientov z rednimi pogostimi kontrolami, edukacijo pacientov in stalno možnostjo vrnitve na kliniko, kjer je bila transplantacija opravljena, poveča možnost zdravljenja zavrnitvene epizode čimprej.

Znaki zavrnitve so padec vidne ostrine, vnetje in popolni ali lokalni edem roženice. Če klinični znaki niso značilni je potrebno pacienta ponovno pregledati čez en teden ali prej.Rast površinskih žil lahko opazujemo, globoka vaskularizacija pa potrebuje takojšno terapijo. Če prihaja do vaskularizacije ob popuščenem šivu je tega potrebno takoj odstraniti.

Zavrnitvena reakcija je možna v treh različnih kliničnih oblikah: epitelna , subepitelna in endotelna.

Epitelna predstavlja 10 % vseh zavrnitvenih reakcij in se običajno pojavi v zgodnjem pooperativnem obdobju. Imunski odgovor je usmerjen proti donorjevem epitelu, limfociti povzročajo nastanek linearno privzdignjenega robu epitela, ki se širi centripetalno. Ker celice pacienta nadomeščajo donorjeve celice epitela, je ta zavrnitvena oblika pomembna zgolj kot pospešitelj endotelne zavrnitve.

Subepitelna zavrnitvena reakcija na biomikroskopu izgleda podobno kot adenovirusni keratitis, lahko z celično reakcijo v sprednjem prekatu. Pravilno zdravljena ne pušča posledic, lahko pa je znamenje za kasnejšo endotelno zavrnitev.

Endotelna oblika zavrnitvene reakcije je najpogostejša ( 8-37 % ) in najtežja , saj se endotelne celice uničene zaradi imunskega odgovora transplantiranca lahko nadomestijo samo s ponovno operacijo. Vidni so drobni vnetni precipitati na endotelu, v obliki skupkov ali črte. Značilna je tudi celična reakcija v sprednjem prekatu. S propadanjem endotelnih celic se stroma zadebeli, epitel pa se zamotni – edem.

Terapija

Pogosta lokalna terapija s kortikosteroidi v kapljicah je osnovna terapija vseh zavrnitvenih reakcij. Terapija se aplicira na 15 min pri hujših oblikah ( tu lahko uporabimo tudi večje koncentracije prednisolona 1 % ) in na 2 uri pri blažjih zavrnitvenih oblikah. Priporoča se solucija kortikosteroidov in ne mazilo. Pri zelo hitro potekajočih zavrnitvah priporočamo tudi sistemsko kortikosteroidno terapijo ( 80-120 mg metilprednisolona 1x dnevno do 500mg metilprednizolona i.v. poleg lokalne terapije ) in oralno ali topično terapijo s cyklosporini (2%). Cyklisporini se lahko uporabljajo tudi kot profilaksa pri visoko rizičnih transplantacijah.
Lokalno terapijo na 1 uro vzdržujemo približno en teden in jo glede na odgovor zmanjšujemo. Na koncu prvega meseca ima večina pacientov lokalno terapijo 4 x dnevno.

Vse popuščene šive odstranimo.

Zmanjšanje vnetja vsaj na začetku zdravljena ni povezano s čistostjo transplanta, saj endotelne celice potrebujejo daljši čas za izbolšanje funkcije. Če se vnetje zmanjšuje , lahko pričakujemo čistejši transplant v parih tednih. Včasih je okvara endotelnih celic prevelika in se transplant ne zbistri. Takrat je potrebne ponovna transplantacija.

ROŽENIČNE AUTOGRAFT TRANSPLANTACIJE

Prednost roženičnega autografta je eliminacija možnosti allograft zavrnitvene reakcije. Klinične razmere redko dopuščajo možnost autografta, vendar je na to možnost potrebno pomisliti, saj pacient ne potrebuje dolgotrajne topične steroidne terapije.

Rotatorni autograft

Pri brazgotini roženice, ki zajema vidno os, z repozicijo transplanta ob ekcentrični trepanaciji dosežemo prosto vidno os ( glej skico).

Operacija je posebej dobrodošla pri otrocih, pri katerih je prognoza penetrantne keratoplastike slaba. Edem transplanta je najpogostejši problem, saj brazgotina in sama operacija zmanjša število endotelnih celic (21,22 ). Ekcentrična lokacija transplanta povzroča tudi večji pooperativni astigmatizem.

Kontralateralni autograft

Pri pacientih z motno roženico in sicer zdravim prognostično dobrim enim očesom ter drugim očesom z zdravo roženico in disfunkcijo aferentnega sistem ( odstop mrežnice, močna ambliopija…) lahko s pomočjo kontralateralnega auografta dosežemo izboljšanje vida enega očesa. Čista roženica iz drugega očesa se transplantira na prvo oko, motna pa na drugega. Na drugo prognostično slabo oko lahko transplantiramo tudi allograft ali oko enukleiramo ali evisceriramo.
Bilateralne transplantacije so rizične zaradi možnosti bilatralnega endoftalmitisa.
LAMELARNA KERATOPLASTIKA

Anteriorna lamelarna keratoplastika (ALK)
Globoka lamelarna keratoplastika (DLK)

Lamelarna keratoplastika je alograft transplantacija delne debeline roženice. Pri globoki lamelarni keratoplastiki pustimo samo gostiteljev endotel in membrano Descemeto, celotno stromo odstranimo skupaj z epitelom. S transplanta odsranimo endotelne celice in Descemetovo membrano ter transplantiramo roženično stromo z epitelom. Pri transplantirancu tako ostane lastni nepoškodovan endotel, kar zmanjša možnost zavrnitvene reakcije in podaljša življensko dobo transplanta. Potrebna je tudi manj pogosta terapija s lokalnimi steroidi.

Lamelarna keratoplastika je manj rizična od penetratne keratoplastike pri pacientih z pridruženimim obolenji zunanjih delov oči, pri pacientih, ki nedosledno aplicirajo pooperativno lokalno terapijo ali ne prihajajo na redne kontrole.
Operativna tehnika je izredno zahtevna, čeprav obstaja več sicer tudi zelo zahtevnih tehnik. V Australiji in Nemčiji trenutno opravijo le 4.4 % vseh keratoplastik kot globoko lamelarno keratoplastiko. Po Australskih študijah je pri penetratni keratoplastiki potrebnih v privih 10 letih 35 % reoperacij zaradi manjšanja števila endotelnih celic (Krumeich, Muinich 2003 ).

Indikacije

Pri okvari roženice, ki ne zajema celotne debeline roženice prihaja zaradi lažje pooperativne terapije in manj pooperativnih komplikacij v poštev lamelarna keratoplastika.
Indikacije so sledeče:

-Povrhnje stromalne distrofije in degeneracije roženice ( Reis Bucklerjeva distrofija, Salzmanova nodularna degeneracija, band keratopatija )
-Površinske brazgotine roženice ( max. Odstranitev strome je tu zelo težka )
-Kongenitalne lezije ( dermoid roženice)
-Keratokonus brez hidropsa
-Iregularni astigmatizem po LASIK u
-Ponavljajoč pterigij z prisotnostjo sekundarno stanjšane strome
-Stanjšanje roženice ( descemetokela, pelucidna marginalna degeneracija )
-Površinski roženični tumorji

Kontraindikacije

Kadar je poškodovan endotel je lamelarna keratoplastika konraindicirana. In sicer pri:
-Bulozni keratopatiji
-Fucks endotelni distrofiji
-ICE sindromu
-Pri nizkem številu endotelnih celic
-Penetrantni poškodbi roženice
-Globoki bakterijski ali virusni keratitis
-Keratokonus s predhodnim hidropsom

Operativna tehnika

Zaradi izredno zahtevne tehnike (23) relativno pogosto ( 5 do 40 % ) prihaja do penetracije v sprednji prekat, kar posledično vodi do konverzije v penetratno keratoplastiko, če pa je penetracija mala, lahko s pomocjo inekcije plina v sprednji prekat z operacijo nadaljujemo (nevarnost sekundarnega glaukoma zaradi ekspanzije plina SF6 ).

Obstaja več operativnih tehnik. Navedli bomo najuspešnejše in najpogosteje uporabljene.

Sugita ( 24, 25, 26 ) uporablja metodo hidrodelineacije z BSS tekočino za ločitev strome od Descemete. Pri tem se stroma močno zadebli in jo je tako lažje odstraniti. Postopek ponavlja dokler ni odstranjena stroma v celoti.

Anwar ( 27,28,29) je prvi opisal metodo velikega mehurja ( Big Bubble technic). Pri tej tehniki v stromo iniciramo zrak, ki z večjim mehurjem loči stromo od membrane Descemete. Zrak iniciramo tudi v stromo, ki se zaradi tega zadebeli. Zrak lahko iniciramo večkrat.

Krumeich (30) uporablja metodo Hydro Blow up. Svoje tehnike so razvili tudi Rostron ( freeze dried tissue), Reinhart, Teichmann in drugi.

 

Pooperativna terapija in komplikacije

Med donorjevo in prejemnikovo roženico nastane prostor ( interface ), ki je v zgodnjem pooperativnem obdobjo moten. Transplant se izbistri lahko šele po parih mesecih.

Terapija s steroidi je manj pogosta tudi v zgodnjem pooperativnem obdobju, običajno lokalna 4 x dnevno, dolgotrajna terapija običajno ni potrebna.

Opacifikacija in vaskularizacija vmesne površine (interface) , do česar pride kljub lokalni steroidni terapiji, preprečuje dobro vidno ostrino ( pod 0.5 ), z natačno operacijo pa je ta komplikacija redka.

Allograft zavrnitvena reakcija. Do endotelne zavrnitvene reakcije ne pride nikoli, saj endotela ne transplantiramo.Epitelni in subepitelni infiltrati in stromalna zavrnitvena reakcija, ki se redko pojavi, se dobro odziva na lokalno terapijo s steroidi. V primeru edema roženice je potrebno poiskati drug vzrok.

Vnetna nekroza transplanta brez imunohistopatoloških znakov za zavrnitveno reakcijo, kljub steroidni terapiji vodi običajno do retransplantacije.

Zaradi izredno zahtevne tehnike operacije se lamelarna keratoplastika uporablja redko. Raziskave, ki bi s pomočjo laserja odstranile poškodovano stromo trenutno potekajo na živalih in prvi primeri že na slepih očeh ( 31,32).

Globoka endotelialna lamelarna keratoplastika (DELK)

Pri tej vrsti operacije presadimo del strome z membrano Descemeto in endotelom. S posebnim trepanom izrezemo od znotraj del rozenice in na njegovo mesto polozimo lamelarni presadek z delom steome, menbrano Desemsto in endotelom. Operacija je indicirana pri vseh obolenjih rozenicnega endotela in prozorno stromo rozenice.

Pri živalih so poiskusno ze presadili samo membrano Descemeto z endotelno plastjo rozenice.