Keratoplastika

View Video

Keratoplastika je v rokah izkušenega kirurga eden najuspešnejših transplantacijskih postopkov, saj uspeh te operacije presega 95%.

Izrednega pomena je pravilna po operativna obravnavna pacienta, ki ob hitrem ukrepanju lahko podaljša življenjsko dobo transplanta. Število endotelnih celic transplanta z leti pada, zmanjšuje se tudi ob vsaki uspešno pozdravljeni zavrnitveni reakciji, zato je v 10. letih potrebno ponovno presaditi okoli 35% roženic.

Zaradi visokega procenta propada presadka pri penetrantni keratoplastiki po daljšem obdobju, vse pogosteje izberemo globoko lamelarno keratoplastiko kot operativno metodo izbora, predvsem pri mladih pacientih, katerih pričakovana življenjska doba je daljša.

Problem števila in ustreznosti donorjev v Evropi in po svetu rešujejo očesne banke.

Penetratna keratoplastika

Pomen očesne banke pri transplantaciji roženice in pridobivanju donorske roženice je zaradi minimalizacije prenosa bolezni z donorsko roženico na transplantiranca vse večji. Evropsko in Ameriško združenje očesnih bank se zato strogo drži minimalnih kriterijev za odvzem roženice, ki so opisani v drugem članku iste revije.

Starejše manjše študije so prikazovale minimalno korist v prid HLA ujemanja med donorjem in prejemnikom, novejše multicentrične študije visoko rizičnih grafov pa so pokazale, da ni zmanjšanja incidence zavrnitvenih reakcij pri HLA ustreznih donorjih (4).

Najboljši rezultati penetrantne keratoplastike so pri operaciji keratokonusa z 10 letnim preživetjem transplanta preko 95% ,(podatek velja za »frequent grafter » operaterja) (1 ,5).
Najpogostejši vzrok za neuspeh transplantacije je zavrnitev – od 28 (1) do 48% pri retransplantacijah (6), ostali vzroki so (5) perforacija – 20%, infekcija – 16%, roženična dekompenzacija – 11%, primarni neuspeh – 9%, očesna travma – 6%, rekarenca bolezni 1%.

Procenti pri posameznih vzrokih se močno razlikujejo pri različnih avtorjih (1, 5, 6).

Pri pridruženih obolenjih zunanjih delov očesa je potrebna najprej ali hkrati terapija le teh (blefaritis, suho oko, rozacea,…). Idealno naj bo oko mirno vsaj tri mesece pred operativnim posegom, tako penetrantne kot lamelarne keratoplastike.

Slabi prognostični indikatorji za preživetje transplanta pri penetrantni keratoplastiki so (1, 7-10):

• efekt kirurškega centra (kirurgi, ki opravijo manj kot 10 transplantacij letno (˝occasional grafter˝) imajo slabše rezultate kot tisti, ki jih opravijo nad 40 letno (˝fraquent grafter˝),

• predhodno vnetje,

• globoka vaskularizacija prejemnikove roženice,

• povišan IOP (intraokularni pritisk) ali glavkom,

• prisotnost IOL (intraokularne lečke) v sprednjem prekatu,

• grafti zaradi primarne okvare endotela,

• velikost transplanta nad 8 mm,

• starost prejemnika pod 10 let.

 

Penetrantna keratoplastika pri bulozni keratopatiji in afakiji

Velik delež transplantacij se danes opravi na afakih ali psevdofakih očeh z bulozno keratopatijo. Po študiji iz Anglije v 24% vseh transplantacij roženice (11).

Preživetje transplanta in rezultati vida so v primerjavi s standardnimi rezultati pri keratokonusu mnogo slabši, povprečno 10 letno preživetje transplanta je 47% (1,5, 12-14), pri keratokonusu preko 95%.

Penetrantna keratoplastika pri travmi

Po študijah iz Velike Britanije se penetrantna keratoplastika v 3.2% vseh keratoplastik opravi zaradi očesne travme (11). Kar 34% vseh reoperacij penetrantne keratoplastike se opravi zaradi travme že transplantiranega očesa. Rezultati vidne ostrine in preživetje transplanta so slabši kot pri keratokonusu, podobni kot pri operaciji bulozne keratopatije, saj gre pri obeh skupinah za poškodovano oko, zaradi travme oziroma po operaciji sivi mrene.

Komplikacije penetrantne keratoplastike po travmi so:

– sekundarni glavkom (18-46%),
– zavrnitev (25-36%),
– odstop mrežnice ( 2.5-8%),
– endoftalmitis ( 0.8-2.5%).

Slabi prognostični pokazatelji za preživetje transplanta po travmi so:

– Timing – Nobe et al je prikazal, da s čakanjem na penetrantno keratoplastiko vsaj 3 mesece po perforativni poškodbi roženice dosežemo boljše rezultate v smislu prozornosti transplanta (80% v       primerjavi z 50% ) ( 18),
– topa poškodba v primerjavi z malo ostro penetrantno poškodbo (19),
– začetna laceracija večja od 10 mm na roženici ali beločnici (19),
– prisotnost poškodbe zadnjega segmenta (odstop mrežnice, hematovitreus, prolaps uveae) (19).

Rotacijski grafti imajo pri travmatski keratoplastiki največji uspeh, skupaj z novimi tehnikami šivanja intraokularne leče IOL.
Penetrantna keratoplastika zaradi travme pri otrocih ima slabšo prognozo, vendar velik delež otrok po operaciji vidi bolje, v povprečju v 85%. Dve letno preživetje transplanta je v povprečju 72% (15,17,20). Zdravljenje ambliopije je lahko problematično.

Slabi prognostični znaki za penetrantno keratoplastiko po traumi pri otrocih so:

– potrebna vitrektomija,
– preoperativna vaskularizacija roženice,
– prisotnost perzistentnega epitelnega defekta roženice.

Kirurška tehnika

Pri možnosti izbire roženice donorja transplantiramo desno roženico na desno oko, levo na levo oko. Mlajšim pacientom presajamo roženice mlajših donorjev, če je to možno. Presaditev opravimo čimprej ko je možno, da propade kar najmanj endotelnih celic. S pomočjo medijev (pri nas Optisol), je keratoplastika programska operacija, ki jo opravimo v parih dneh po odvzemu roženice.

Priprava donorjeve roženice – s trepanom izrežemo za 0.25 mm večji presadek, kot bo premer izreza pacientove roženice (za 8 mm rano 8.25 mm transplant roženice donorja). Razlika v velikosti je pomembna zaradi zmanjšanja možnosti pooperativnega glavkoma, vodotesnosti šivov, manj možnosti PAS (perifernih anteriornih sinehij), manj pooperativnega sploščenja roženice in večjega števila endotelnih celic. Ostanek tkiva pošljemo na preiskave za sterilnost, skupaj z medijem.

Priprava prejemnikovega očesa – Pred trepanacijo pri afakih, pseudofakih in otrocih je potrebna dodatna skleralna opora z Fliering-ovim obročkom. Za trepanacijo so na voljo različni trepani. Pri nas uporabljamo vakumski trepan, ki omogoča natančen pravokotni izrez. Donorska roženica se z endotelno stranjo navzdol povezne na odprtino in pričvrsti s štirimi posameznimi šivi.

Kombinirana operacija – Penetrantna keratoplastika se lahko kombinira z odstranitvijo leče, primarno ali sekundarno implantacijo intraokularne leče (IOL ), zamenjavo ali odstranitvijo IOL, operacijo glavkoma, sinehiolizo, pupiloplastiko, vitrektomijo in retinalnimi operacijami z začasno intraoperativno keratoprotezo ali brez. Pri očeh z nevarnostjo postoperativnega vnetja z periferno iridektomijo preprečimo glaukom s pupilarnim blokom.
Tehnike šivanja – Štirje osnovni – kardinalni šivi nam omogočajo fiksacijo roženice Roženico nato prišijemo s posameznimi šivi, tekočim šivom enkrat ali dvakrat ali kombinacijo šivov. Šivamo v globini 90 % roženice in vozel vedno zakopljemo v stromo roženice. Posamezne šive uporabljamo pri vaskulariziranih, vnetih in tankih roženicah, ki celijo nepredvidljivo. 16-24 posameznih šivov lahko odstranjujemo postopno, če prihaja do vaskularizacije ali sprostitve šiva in za zmanjševanje pooperativnega astigmatizma. Tekoči šiv je primeren za roženice brez vnetja in vaskularizacije. Uravnavanje astigmatizma je lažje med samo operacijo ali pooperativno na biomikroskopu. Kombinirani šivi nudijo ugodnosti obeh načinov šivanja. Posamezne šive lahko odstranimo že 1 teden po operaciji in s tem vplivamo na astigmatizem, prisotnost tekočega šiva pa varuje , da ne pride do dehiscence rane.

Komplikacije in pooperativna terapija

Pooperativna terapija je zelo zahtevna in daleč presega pooperativno terapijo naprimer po operaciji sive mrene. Dolgotrajni uspeh operacije je verjetno bolj odvisen od kvalitete pooperativne oskrbe kot od operativne tehnike. Topična terapija z steroidi in pogosti obiski pri oftalmologu omogočajo hitro prepoznavo in zdravljenje komplikacij po penetrantni keratoplastiki.

Najpogostejše komplikacije so:

Puščanje rane – manjše puščanje brez splitvenja ali ukinitve sprednjega prekata se običajno zaceli spontano. Inhibicija produkcije očesne vodice, obveza in terapeutska kontaktna leča pospešijo zaprtje rane. Če se rane v 3 dneh ne zapre je potrebno ponovno šivanje.

Ukinitev prekata , ali inkarceracija šarenice v rano – poterbna je takojšna kirurška intervencija.

Glavkom – Povišanje IOP se lahko pojavi kadarkoli po operaciji. V zgodnjem pooperativnem obdobju se povišanje IOP kaže z izginotjem gub membrane Descemete, ki so po operaciji prisotne v prvih dneh. Glaukom je potrebno agresivno zdraviti z laserjem ( diodni laser ), lokalno terapijo ali kirurško. Če lokalna terapija in sistemska terapija ( acetazolamid ) ne zadostuje, je pogosto potrebna implantacija valvule, saj običajne drenažne operacije kljub citotoksičnim agensom niso uspešne.

Endoftalmitis – Vzrok je lahko intraoperativna kontaminacija, prenos z donorja ali invazija organizmov pooperativno. Z izredno agresivno intervencijo včasih lahko ohranimo oko. Terapja je standardna, kot pri perforativnih poškodbah roženice.

Primarna okvara endotela – če je transplant edematozen od prvega pooerativnega dneva in tak ostaja brez znakov vnetja, se predpostavlja da gre za pomankanje donorskih endotelnih celic. Večina kirurgov na ponovno transplantacijo čaka več tednov z upanjem na spontano resolucijo edema roženice.

Perzistenten defekt epitela – večji defekti epitela so po operaciji pogosti, vendar zacelijo v 14 dneh, sicer lahko pride do ulceracij in ireverzibilnih brazgotin. Pomembno je izključiti ali zdraviti suho oko, rosaceo, blefaritis, trihiazo. Vlaženje očesa (umetne solze brez konzervansov), tampon, terapeutska kontaktna leča in tarzorafija so potrebni pri težjih primerih.

Rekurenca primarne bolezni – bakterijski, virusni glivični ali amoebni keratitis kot tudi stromalne distrofije se lahko ponovijo na graftu. Terapija je usmerjena na povzročitelja keratitisa. Pri distrofijah je potrebna ponovna operacija.

S šivi povezane komplikacije – vaskularizacija ob šivih je znak da je rana zaceljena in šive lahko odstranimo. Popuščeni šiv lahko povzroci infekcijski absces, toxično vnetje ob šivu, ali vaskularizacijo. Prizadete sive v tem primeru takoj odstranimo.

Infekcijski keratits – zaradi uporabe topičnih steroidov, defekta epitela in zmanjšane občutljivosti roženice je transplant dovzetnejši za infekcije z neobičajnimi organizmi. Potrebna je takojšna diagnostika skarifikata in brisov in širokospektralna antibiotična terapija.

Pozne neimunske okvare endotela – če transplant postane edematozen brez vnetne reakcije po večih mesecih ali letu po operaciji sta možna dva vzroka. Že primarno prisotno nisko število endotelnih celic ali poznejše parcialno padanje števila endotelnih celic zaradi uspešno pozdravljene zavrnitve ali drugih vzrokov. Potrebna je reoperacija.

Zavrnitvena reakcija

Do zavrnitve roženičnega allografta redko pride pred 2 tednoma po operaciji, možna pa je celo po 20 letih. Večina zavrnitvenih reakcij z ustrezno kortikoseroidno terapijo ne konča z ireverzibilno okvaro transplanta.

Zgodnje prepoznavanje zavrnitve in agresivna terapija je odločilna za preživetje transplanta.
Rizik zavrnitvene reakcije je večji pri glavkomu, pri očeh z stalno prisotnim vnetjem v zadnjih očesnih delih, pri očeh z poškodbo šarenice, pri šivanju skozi vaskularizirano tkivo, zaradi implantacije IOL.

Dolgotrajna lokalna steroidna terapija, običajno enkrat dnevno do enkrat tedensko, je pogosto potrebna več let. Stalno sledenje pacientov z rednimi pogostimi kontrolami, edukacijo pacientov in stalno možnostjo vrnitve na kliniko, kjer je bila transplantacija opravljena, poveča možnost zdravljenja zavrnitvene epizode čimprej.

Znaki zavrnitve so padec vidne ostrine, vnetje in popolni ali lokalni edem roženice. Če klinični znaki niso značilni je potrebno pacienta ponovno pregledati čez en teden ali prej.Rast površinskih žil lahko opazujemo, globoka vaskularizacija pa potrebuje takojšno terapijo. Če prihaja do vaskularizacije ob popuščenem šivu je tega potrebno takoj odstraniti.

Zavrnitvena reakcija je možna v treh različnih kliničnih oblikah: epitelna , subepitelna in endotelna.

Epitelna predstavlja 10 % vseh zavrnitvenih reakcij in se običajno pojavi v zgodnjem pooperativnem obdobju. Imunski odgovor je usmerjen proti donorjevem epitelu, limfociti povzročajo nastanek linearno privzdignjenega robu epitela, ki se širi centripetalno. Ker celice pacienta nadomeščajo donorjeve celice epitela, je ta zavrnitvena oblika pomembna zgolj kot pospešitelj endotelne zavrnitve.

Subepitelna zavrnitvena reakcija na biomikroskopu izgleda podobno kot adenovirusni keratitis, lahko z celično reakcijo v sprednjem prekatu. Pravilno zdravljena ne pušča posledic, lahko pa je znamenje za kasnejšo endotelno zavrnitev.

Endotelna oblika zavrnitvene reakcije je najpogostejša ( 8-37 % ) in najtežja , saj se endotelne celice uničene zaradi imunskega odgovora transplantiranca lahko nadomestijo samo s ponovno operacijo. Vidni so drobni vnetni precipitati na endotelu, v obliki skupkov ali črte. Značilna je tudi celična reakcija v sprednjem prekatu. S propadanjem endotelnih celic se stroma zadebeli, epitel pa se zamotni – edem.

Terapija

Pogosta lokalna terapija s kortikosteroidi v kapljicah je osnovna terapija vseh zavrnitvenih reakcij. Terapija se aplicira na 15 min pri hujših oblikah ( tu lahko uporabimo tudi večje koncentracije prednisolona 1 % ) in na 2 uri pri blažjih zavrnitvenih oblikah. Priporoča se solucija kortikosteroidov in ne mazilo. Pri zelo hitro potekajočih zavrnitvah priporočamo tudi sistemsko kortikosteroidno terapijo ( 80-120 mg metilprednisolona 1x dnevno do 500mg metilprednizolona i.v. poleg lokalne terapije ) in oralno ali topično terapijo s cyklosporini (2%). Cyklisporini se lahko uporabljajo tudi kot profilaksa pri visoko rizičnih transplantacijah.
Lokalno terapijo na 1 uro vzdržujemo približno en teden in jo glede na odgovor zmanjšujemo. Na koncu prvega meseca ima večina pacientov lokalno terapijo 4 x dnevno.

Vse popuščene šive odstranimo.

Zmanjšanje vnetja vsaj na začetku zdravljena ni povezano s čistostjo transplanta, saj endotelne celice potrebujejo daljši čas za izbolšanje funkcije. Če se vnetje zmanjšuje , lahko pričakujemo čistejši transplant v parih tednih. Včasih je okvara endotelnih celic prevelika in se transplant ne zbistri. Takrat je potrebne ponovna transplantacija.

ROŽENIČNE AUTOGRAFT TRANSPLANTACIJE

Prednost roženičnega autografta je eliminacija možnosti allograft zavrnitvene reakcije. Klinične razmere redko dopuščajo možnost autografta, vendar je na to možnost potrebno pomisliti, saj pacient ne potrebuje dolgotrajne topične steroidne terapije.

Rotatorni autograft

Pri brazgotini roženice, ki zajema vidno os, z repozicijo transplanta ob ekcentrični trepanaciji dosežemo prosto vidno os ( glej skico).

Operacija je posebej dobrodošla pri otrocih, pri katerih je prognoza penetrantne keratoplastike slaba. Edem transplanta je najpogostejši problem, saj brazgotina in sama operacija zmanjša število endotelnih celic (21,22 ). Ekcentrična lokacija transplanta povzroča tudi večji pooperativni astigmatizem.

Kontralateralni autograft

Pri pacientih z motno roženico in sicer zdravim prognostično dobrim enim očesom ter drugim očesom z zdravo roženico in disfunkcijo aferentnega sistem ( odstop mrežnice, močna ambliopija…) lahko s pomočjo kontralateralnega auografta dosežemo izboljšanje vida enega očesa. Čista roženica iz drugega očesa se transplantira na prvo oko, motna pa na drugega. Na drugo prognostično slabo oko lahko transplantiramo tudi allograft ali oko enukleiramo ali evisceriramo.
Bilateralne transplantacije so rizične zaradi možnosti bilatralnega endoftalmitisa.
LAMELARNA KERATOPLASTIKA

Anteriorna lamelarna keratoplastika (ALK)
Globoka lamelarna keratoplastika (DLK)

Lamelarna keratoplastika je alograft transplantacija delne debeline roženice. Pri globoki lamelarni keratoplastiki pustimo samo gostiteljev endotel in membrano Descemeto, celotno stromo odstranimo skupaj z epitelom. S transplanta odsranimo endotelne celice in Descemetovo membrano ter transplantiramo roženično stromo z epitelom. Pri transplantirancu tako ostane lastni nepoškodovan endotel, kar zmanjša možnost zavrnitvene reakcije in podaljša življensko dobo transplanta. Potrebna je tudi manj pogosta terapija s lokalnimi steroidi.

Lamelarna keratoplastika je manj rizična od penetratne keratoplastike pri pacientih z pridruženimim obolenji zunanjih delov oči, pri pacientih, ki nedosledno aplicirajo pooperativno lokalno terapijo ali ne prihajajo na redne kontrole.
Operativna tehnika je izredno zahtevna, čeprav obstaja več sicer tudi zelo zahtevnih tehnik. V Australiji in Nemčiji trenutno opravijo le 4.4 % vseh keratoplastik kot globoko lamelarno keratoplastiko. Po Australskih študijah je pri penetratni keratoplastiki potrebnih v privih 10 letih 35 % reoperacij zaradi manjšanja števila endotelnih celic (Krumeich, Muinich 2003 ).

Indikacije

Pri okvari roženice, ki ne zajema celotne debeline roženice prihaja zaradi lažje pooperativne terapije in manj pooperativnih komplikacij v poštev lamelarna keratoplastika.
Indikacije so sledeče:

-Povrhnje stromalne distrofije in degeneracije roženice ( Reis Bucklerjeva distrofija, Salzmanova nodularna degeneracija, band keratopatija )
-Površinske brazgotine roženice ( max. Odstranitev strome je tu zelo težka )
-Kongenitalne lezije ( dermoid roženice)
-Keratokonus brez hidropsa
-Iregularni astigmatizem po LASIK u
-Ponavljajoč pterigij z prisotnostjo sekundarno stanjšane strome
-Stanjšanje roženice ( descemetokela, pelucidna marginalna degeneracija )
-Površinski roženični tumorji

Kontraindikacije

Kadar je poškodovan endotel je lamelarna keratoplastika konraindicirana. In sicer pri:
-Bulozni keratopatiji
-Fucks endotelni distrofiji
-ICE sindromu
-Pri nizkem številu endotelnih celic
-Penetrantni poškodbi roženice
-Globoki bakterijski ali virusni keratitis
-Keratokonus s predhodnim hidropsom

Operativna tehnika

Zaradi izredno zahtevne tehnike (23) relativno pogosto ( 5 do 40 % ) prihaja do penetracije v sprednji prekat, kar posledično vodi do konverzije v penetratno keratoplastiko, če pa je penetracija mala, lahko s pomocjo inekcije plina v sprednji prekat z operacijo nadaljujemo (nevarnost sekundarnega glaukoma zaradi ekspanzije plina SF6 ).

Obstaja več operativnih tehnik. Navedli bomo najuspešnejše in najpogosteje uporabljene.

Sugita ( 24, 25, 26 ) uporablja metodo hidrodelineacije z BSS tekočino za ločitev strome od Descemete. Pri tem se stroma močno zadebli in jo je tako lažje odstraniti. Postopek ponavlja dokler ni odstranjena stroma v celoti.

Anwar ( 27,28,29) je prvi opisal metodo velikega mehurja ( Big Bubble technic). Pri tej tehniki v stromo iniciramo zrak, ki z večjim mehurjem loči stromo od membrane Descemete. Zrak iniciramo tudi v stromo, ki se zaradi tega zadebeli. Zrak lahko iniciramo večkrat.

Krumeich (30) uporablja metodo Hydro Blow up. Svoje tehnike so razvili tudi Rostron ( freeze dried tissue), Reinhart, Teichmann in drugi.

 

Pooperativna terapija in komplikacije

Med donorjevo in prejemnikovo roženico nastane prostor ( interface ), ki je v zgodnjem pooperativnem obdobjo moten. Transplant se izbistri lahko šele po parih mesecih.

Terapija s steroidi je manj pogosta tudi v zgodnjem pooperativnem obdobju, običajno lokalna 4 x dnevno, dolgotrajna terapija običajno ni potrebna.

Opacifikacija in vaskularizacija vmesne površine (interface) , do česar pride kljub lokalni steroidni terapiji, preprečuje dobro vidno ostrino ( pod 0.5 ), z natačno operacijo pa je ta komplikacija redka.

Allograft zavrnitvena reakcija. Do endotelne zavrnitvene reakcije ne pride nikoli, saj endotela ne transplantiramo.Epitelni in subepitelni infiltrati in stromalna zavrnitvena reakcija, ki se redko pojavi, se dobro odziva na lokalno terapijo s steroidi. V primeru edema roženice je potrebno poiskati drug vzrok.

Vnetna nekroza transplanta brez imunohistopatoloških znakov za zavrnitveno reakcijo, kljub steroidni terapiji vodi običajno do retransplantacije.

Zaradi izredno zahtevne tehnike operacije se lamelarna keratoplastika uporablja redko. Raziskave, ki bi s pomočjo laserja odstranile poškodovano stromo trenutno potekajo na živalih in prvi primeri že na slepih očeh ( 31,32).

Globoka endotelialna lamelarna keratoplastika (DELK)

Pri tej vrsti operacije presadimo del strome z membrano Descemeto in endotelom. S posebnim trepanom izrezemo od znotraj del rozenice in na njegovo mesto polozimo lamelarni presadek z delom steome, menbrano Desemsto in endotelom. Operacija je indicirana pri vseh obolenjih rozenicnega endotela in prozorno stromo rozenice.

Pri živalih so poiskusno ze presadili samo membrano Descemeto z endotelno plastjo rozenice.

 

 

Novosti pri transplantaciji roženice Trends in keratoplasty

Prim. mag. Vladimir Pfeifer, dr. med.

Očesna klinika Ljubljana, Univerzitetni Klinični center Ljubljana Eye hospital Ljubljana, University Eye Clinic Ljubljana

Ključne besede
Globoka lamelarna endotelna keratoplastika, Decement stripping endotelna keratoplastika, Descement membranska endotelna keratoplastika, anteriorna lamelarna keratoplastika, globoka lamelarna anteriorna keratoplastika

Avtor za dopisovanje/ Corresponding author: Pfeifer Vladimir : pfeifer@pfeifer.si

Izvleček

Izhodišča
Bistveni koncept lamelarna keratoplastike (LK) je zamenjava roženičnega tkiva samo v oboleli plasti roženice in ohranitev zdravih plasti roženice. Zamenjamo lahko ali anteriorno stromo roženice ( ALK), ali posteriorno globoko stromo (PLK), ali endotel roženice. Kljub očitnim prednostim lamelarne kirurgije roženice, ostaja penetrantna keratoplastika- PK najpogosteje izvajana operacija presaditve roženice- največ zaradi tehnične zahtevnosti lamelarnih operacij, ki so tudi časovno daljše operacije, in iregularnosti nastalih plasti roženice, zardi ročne disekcije plasti, in posledično slabšega rezultata v vidu pacienta.
Rezultati
Nedavne izboljšave kirurške tehnike in nova inštrumentacija, kot mikrokeratomska lamearna operacija ali femtosekundni laser uporabljen pri lamelarni kirurgiji, omogočajo boljše rezultate v vidni ostrini pacientov po operaciji.
Dolgoročno preživetje transplanta in stalno počasno manjšanje števila endotelnih celic roženice pri PK tudi po več letih po operaciji, jasno kaže na nepotrebno zamenjavo zdravega endotela pri boleznih, ki prizadenejo sprednjo stromo roženice.
Zaključek
Cilj tega preglednega članka je oceniti premik operacije presaditve roženice iz PK v lamelarne oblike roženične transplantacije.

Ključne besede:
Globoka lamelarna endotelna keratoplastika, Decement stripping endotelna keratoplastika, Descement membranska endotelna keratoplastika, anteriorna lamelarna keratoplastika, globoka lamelarna anteriorna keratoplastika

UVOD

Lamelarna keratoplastika (LK) je zamenjava obolelega roženičnega tkiva v tisti plasti roženice, ki je prizadeta, in hkrati ohranitev zdravih plasti roženice. Zamenjamo lahko ali anteriorno stromo roženice ( ALK), ali posteriorno globoko stromo (PLK), ali endotel roženice.

Kljub očitnim prednostim lamelarne kirurgije roženice, ostaja penetrantna keratoplastika- PK najpogosteje izvajana operacija presaditve roženice- največ zaradi tehnične zahtevnosti lamelarnih operacij, ki so tudi časovno daljše operacije, in iregularnosti nastalih plasti roženice, zardi ročne disekcije plasti, in posledično slabšega rezultata v vidu pacienta. Nedavne izboljšave kirurške tehnike in nova inštrumentacija, kot mikrokeratomska lamearna operacija ali femtosekundni laser uporabljen pri lamelarni kirurgiji, omogočajo boljše rezultate v vidni ostrini pacientov po operaciji, tako da novejše študije potrjujejo, da se vidna ostrina pacientov po lamelarnih operacijah lahko primerja z vidno ostrino pacientov po PK(1-5).

Dolgoročno preživetje transplanta in stalno počasno manjšanje števila endotelnih celic roženice pri PK tudi po več letih po operaciji (6), jasno kaže na nepotrebno zamenjavo zdravega endotela pri boleznih, ki prizadenejo sprednjo stromo roženice.
Nedavni razvoj posteriornih lamelarnih postopkov, kot so globoka lamelarna endotelna keratoplastika (DLEK), Descement stripping endotelana keratoplastika (DSEK), Descement stripping avtomatska endotelna keratoplastika (DSAEK) in Descement memebrane endotelna keratoplastika (DMEK) so potrebo po PK še bistveno zmanjšali. Po podatkih registra iz Singapurja, se je odstotek lamelarnih operacij od leta 1991, ko je bil 3%, povečal na 57% v letu 2006 (7,8).

Cilj tega članka je prikazati novosti v tehnikah presaditve roženice, ki iz PKvse bolj prehaja v lamelarne oblike roženične transplantacije.

POSTERIORNE LAMELARNE KERATOPLASTIKE (PLK)

Pri PKL se zamenjajo obolele zadnje oz. posteriorne plasti roženice in endotel z tkivom dajalca (donorja), medtem ko se sprednja oz. anteriorna stroma roženice ohrani, ker je zdrava (5,9,10,11).
Melles s sodelavci (10) je leta 1998 prvič opisal kirurško tehniko PLK, 1999 pa je prvič objavil klinični primer pri pacientu s pseudofako bulozno keratopatijo (12-14). Kasneje je Melles objavil še številne študije, ki so prikazovale uspeh omenjene metode.

Leta 2001 sta Terry in Ousley (15) objavilo podatke prve skupine pacientov z dobro po operativno vidno ostrino (0.5 po Snellenu) in sprejemljivo post operativno izgubo endotelnih celic roženice. Tehniko sta povzela od Mellesa in jo poimenovala DLEK, ter jo močno popularizirala v USA. Pri tej tehniki se presadi membrana Descemeta z endotelnimi celicami in delom posteriorne strome roženice. DLEK naj nebi spremenila roženične refraktavne moči, močno se je zmanjšal nastanek induciranega astigmatizma in hitra vidna rehabilitacija je samo nekaj prednosti opisanih pred takrat klasično PK. Kasneje so tehniko še modificirali v tehniko z majhno incizijo (15-18).

Novo metodo, ki je bila v bistvu modifikacija stare tehnike, je zopet Melles et. al. (19) razvil nekoliko pozneje. Tehniko je poimenoval DSEK. Pri tej tehniki je odstranil endotel prejemnikove roženice skupaj z membrano Descemeto, s posebno tehniko strippinga, pri kateri s posebnim inštrumentom postrga in odstrani tkivo velikosti okoli 9mm. Nato zopet presadi donorjevo roženico, ki jo pred tem pripravi, saj se presadi zopet samo endotel z membrano Descemeto in delom posteriorne strome. Price (20) je poročal o večjem številu tako opravljenih transplantacij z neutralnim refraktivnim učinkom in 6 mesečno vidno ostrino podobno kot pri PK. Tehnika je v mnogih pogledih boljša od PK saj je celjenje mnogo hitrejše, refraktivni rezultati so mnogo bolj predvidljivi, moč in integriteta roženice je bolje ohranjena.

Izboljšavo te tehnike je omogočila uporaba mikrokeratoma pri pripravi donorjevega tkiva. S pomočjo umetnega sprednjega prekata se s posebnim mikrokeratomom odreže od 250 do 300 mikronov sprednje plasti roženice, preostanek se trepanira v velikosti 9mm z endotelne strani. Tako pripravljeno dajalčevo roženico se nato presadi prejemniku, ki smo mu pred tem že odstarnili endotel z membrano Descemeto. Tehniko so poimenovali DSAEK. Če primerjamo ročno pripravo roženice dajalca z pripravljeno roženico z mikrokeratomom je rizik perforacije dajalčevege roženice manjši, vidna rehabilitacija je hitrejša(21), kvaliteta presadka je boljša in bolj konsistentna(21,22). Prednosti DSAEK v primerjavi s PK so :

 

 rez je mnogo bolj varen in tesen ( pri PK trepaniramo celotno debelino roženice v obliki kroga s premerom od 7-8mm, pri DSAEK pa naredimo samo skleralni tunel 5mm)

  •   šivanje ni potrebno ( pri PK so potrebni številni tekoči ali posamezni šivi, ki vodijo v astigmatizem in druge komplikacije povezane s šivi- vaskularizacija roženice, epiteliopatija, bakterijski keratitis.
  •   Minimalna negativna sprememba očesne površine (anestetična in nevrotrofična centralna roženica po trepanaciji še 1 leto po posegu)
  •   Hitro celjenje in vidna rehabilitacija (roženična stroma in zgornje plasti ostajajo nedotaknjene, astigmatično je postopek nevtralen, šivov ni )
  •   S pomočjo mikrokeratoma je dajalčeva roženica pripravljena tako, da je izrazito gladek predel reza (interface)
  •   Možno je opraviti DSAEK tudi pri pacientih z že predhodno opravljeno PK, pri kateri pride do zamotnitve transplantaSlabosti DSAEK v primerjavi z PK so
  •   Dolga doba učenja tehnike, izredno težka operacija ki zahteva zelo izurjenega inpotrpežljivega kirurga
  •   Zaradi manipulacije z dajalčevo roženico, lahko to vodi v izgubo večjega številaendotelnih celic
  •   Možna je dislokacija dajalčevega tkiva, ki se pojavi v do 30 % operacij(23)
  •   Zrak, ki se ga da v sprednji prekat takoj po operaciji lahko negativno vpliva naendotelne celice, saj lahko privede do pupilarnega bloka, vendar se ta učinek lahko zmanjša z iridotomijo, ki jo naredmo pred posegom in midriazo takoj po posegu.

 

Najnovejša tehnika priprave dajalčeve roženice in prejemnikove roženice za pripravo uporablja femtosekundni laser – FEMTEC. To metodo imenujemo FLEK- femtosekundna lamelarna keratoplastika (24). Pri primerjavi priprave dajalčevege roženice z mikrokeratomom in femtosekundnim laserjem so ugotovili, da je izguba endotelnih celic primerliva(25,26) pri obeh tehnikah. Ni dokazano, da bi bila površina reza narejena z femtosekundnim laserjem bolj gladka v primerjavi z mikrokeratomom. DMEK je prvič opisal Tappin (27) leta 2006, ko je prikazal prve klinične rezultate presaditve samo endotela z membrano Descemeto brez posteriorne strome s pomočjo posebne inštumentacije skozi rez, ki se sam zaceli (self -sealing corneal incision) in tehniko poimenoval Descement memebran endotelna keratoplastika (DMEK). Pri tej tehniki ločiš endotel z membrano Descemeto dajalca s pomočjo zračnega mehurčka, ki ga vbrizgaš v dajalčevo roženico ob limbusu. Nato izrežeš krog premera 9 mm. Na prejemnikovi roženici odstarniš endotel z membrano Descemeto, tako da narediš descemetorekso. Skozi 3.5mm incizijo na roženici prejemnika vstaviš predhodno pripravljeno endotel z membrano Descemeto dajalca. Pri postopku uporabljaš posebne inštrumente. S pomočjo zraka se preneseno tkivo razpre in prileže na prejemnikovo stromo. Tehnika je astigmatsko najbolj nevtralna, vidna rehabilitacija je najhitrejša, tehniko lahko ponovimo in jo lahko uporabimo tudi pri motnih transplantih po PK.

ANTERIORNE LAMELARNE KERATOPLASTIKE (ALK)

Pri ALK se odstrani zgornje plasti prejemnikove roženice, tako da se odstrani čim več strome roženice, endotel in memebrano Descemeto se pusti nedotaknjeno. Iz dajalčeve roženice se odstrani endotel in memebrano Descemeto, tako da se presadi samo stromo z epitelom. Tehnike operacije so lahko različne. Tehniko lahko uporabimo pri vseh spremembah na roženici, ki prizadenejo stromo roženice. Najpogostejše indikacije za ALK so makule v strimi roženice po keratitisu, poškodbah roženice, degeneraciji roženice ki prizadane stromo in pri nekaterih roženičnih distrofijah (najpogosteje keratokonus). Kontraindikacije za ALK so dekompenzacija roženice zaradi disfunkcije endotela, globoke brazgotine roženice, ki zajemajo tudi memebrano Descemeto, očesa z že prej prisotnim defektom v memebrani Descemeti.

Prednosti ALK pred PK so številne (1-5). Ker je ALK nepenetrantna extraokularna tehnika, je incidenca intraokularnih komplikacij kot so glavkom, pojav sive mrene, odstop mrežnice, cistoidni makularni edem, endoftalmitis in expulzivna krvavitev, bistveno manjša. Ker pustimo prejemnikov endotel nedotaknjen in zdrav je možnost zavrnitve bistveno manjša, saj endotelna oblika zavrnitve presadka praktično ni možna. Za presaditev ne potrebujemo dobre kvalitete dajalčevega tkiva, kljub slabši kvaliteti tkiva, je dolgoročno preživetje presadka boljše, uporabimo lahko tudi roženice starejših dajalcev in jih presadimo mladim prejemnikom. Potrebna je tudi manj agresivna imunosupresija. Roženična rana je tektonsko bolj čvrsta kar vodi v manj zapletov povezanih s šivi in manjši post operativni astigmatizem po presaditvi.

Slabosti ALK so da je tehnike operacije izredno zahtevna in za operacijo potrebuješ daljši čas. Problemi z prostorom med prejemnikovo in dajalčevo roženico (interface) so se bistveno zmanjšali ob izboljšavi tehnike, ki omogoča odstranitev celotne strome dajalca, imenovana globoka lamelarna anteriorna keratoplastika(DALK).

 

Dolgoročno preživetje presadka pri ALK v primerjavi z PK je boljše(28). V prvem letu po presaditvi pri PK 88.6% pri ALK 93,7%, v tretjem letu pri PK 69,2% pri ALK 79.0% in po petih letih pri PK 59,2% pri ALK pa 67,8% (28).Tehnike operacije pri ALK so različne. Anteriorna lamelarna keratoplastika je bila najprej zelo nenatančna. Odstranili so večji del prejemnikove strome roženice ročno mehanično s pomočjo posebnih instrumentov plast za plastjo. Rizik perforacije je velik, površina pogosto ni povsod enako debela in je S pomočjo stromalne aplikacije zraka (9, 29,30), tekočine(31,32) ali viskoelastika(31,33-36) je laže doseči globoko disekcijo strome od memebrane Descemete prejemnika presadka. To tehniko so poimenovali globoka anteriorna lamelarna keratoplastika (DALK). Rezultati DALK so primerljivi z PK(37-41), izguba endotelnih celic pa je pri DALK bistveno manjša kot pri PK (39,41,42). Glavna težava operacije je da se težko doseže pravilna globina disekcije in da je % perforacije tudi med zelo izkušenimi kirurgi kar 39% (37). Danes se najpogosteje uporablja za separacijo membrane Descemete od strome roženice tehnika »big bubble«, ki jo je opisal Anwar(9). Pri tej tehniki se za disekcijo, ki je lahko zelo natančna in globoka, saj sega prav do membrane Descemete, uporabi zrak.

Z uporabo mikrokeratoma in femtosekundnega lasarja je preparacija roženice še natančnejša, površina gladkejša, vidna rehabilitacija hitrejša in končna vidna ostrina boljša.

ZAKLJUČEK

Z izboljšanjem kirurških tehnik LK, uporabo napredne inštrumentacije (mikrokeratoma, femtosekundnega lasarja) so rezultati LK zelo dobri. Število komplikacij in zavrnitvenih reakcij je manjše, preživetje presadka je daljše, vidne ostrine pacientov po LK so primerljive z PK, čeprav po LK pogosto pacienti po operaciji na potrebujejo pripomočkov za izboljšanje vidne ostrine ( kontaktne leče).

V prihodnosti bo % LK proti PK zaradi številnih prednosti operacije vse večji. Ker so operacije tehnično izredno zahtevne, je števili kirurgov, ki operacije izvajajo relativno malo.

LITERATURA
1.Ehrlich MI, Phinney RB, Mondin BJ Techniques of lamellar keratoplasty. Int Ophthalml Clin 1988; 28: 24-9.
2.Arentsen JJ. Lamellar grafting. In: Brightbill FS, ed Corneal Surgery: Theory, Technique and Tisue. 2nd ed. St. Louis: Mosby; 1996: 416-72.
3.Alio JL, Shah S, Barraquer C New techniques in lamellar keratoplasty. Curr Opin Ophthalmol. 2002; 13: 224-9.
4.Melles GRJ, Remeijer L, Geerards A The future of lamellar keratoplasty. Curr Opin Ophthalmol 1999; 10: 253-9.
5.Teichmann KD. Lamellar keratplasty – a comback?mMiddle East J Ophthalmol 1999; 7: 59-60.
6.Patel SV, Hodge DO, Bourne WM. Corneal endothelium and postoperative outcomes 15 years after penetrating keratoplasty. Am J Ophthalmol 2005; 139: 311-9.
7. Wng TY, Chan CML, Lim L Changing indications for penetrating keratoplasty: a newly developed country`s experience. Aust N Z J Ophthalmol 1997; 25: 145-50. 8.Chan CML, Wong TY, Yeong SM Penetrating keratoplasty in the Singapore National Eye Centre and donor cornea acquisition in the Singapore Eye Bank. Ann Acad Med Singapore 1997; 26: 395-400.
9.Anwar M Teichmann KD. Deep lamellar keratoplasty: surgical techniques for anterior lamellar keratoplasty with and without baring of Descemet ́s membrane. Cornea 2002; 24: 373-83.
10. Melles GR, Eggink FAG,Langer F A surgical technique for posterior lamelllar keratoplasty. Cornea.1998; 17: 616-26.

11. Terry MA. Deep lamellarendothelial keratplasty (DLEK):pursuing the ideal goals of endothelial replacement. Eye 2003; 17: 982-8.

12. Melles GR, Lander F, Beekhuis WH Posterior lamellar keratoplasty for the case of pseudophakic bullous keratopathy. Am J Ophthalmol 1999; 127: 340-1.

13. Molles GR, LanderF, van Dooren BTH Pleriminary clinical results of posterior lamellar keratoplasty through a sclerocorneal pocket incision. Ophthalmology 2001; 107: 1850-7.
14. Melles GR, Lander F, Nieuwendaal C. Sutureless, posterior lamellar keratoplasty. Cornea 2002; 21: 325-7.
15. Terry MA, Ousley PJ.Deep lamellar endothelial keratoplasty in the first United States patients. Cornea 2001; 20: 239-43.
16. Terry MA, Ousley PJ. In pursuit of emmetropia: spherical equivalent refraction results with deep lamellar endothelial keratoplasty (DLEK). Cornea 2003; 22: 619-26. 17. Terry MA, Ousley PJ. Rapid visual rehabilitation after endothelial transplants with deep lamellar endothelial keratoplasty (DLEK). Cornea 2003; 23: 143-53.
18. Terry MA, Ousley PJ. Small-incision deeplamellar endothelial keratoplasty (DLEK): six month results in the first prospective clinical study.Cornea 2004; 24: 59-65.
19. Melies GR, Wijdh RH, Nieuwendaal CP.A technique to excise the descemet membrane from a recipient cornea (descemetorhexis). Cornea 2004; 23: 286-8.
20. Price MO, Price Fw. Jr. Descement`s stripping with endothelial keratoplasty in 200 eyes: early challenges and techniques to enhance donor adherence. J Cataract Refrac Surg 2006; 32: 411- 8.
21. Price MO, Price Fw. Jr. Descemet`s stripping with endothelial keratoplasty: comparative outcomes with microkeratome-dissected and manually dissected donor tissue. Ophthalmology 2006; 113: 1936-42.
22. Gorovoy MS. Descemet-stripping automated endothelial keratoplasty. Cornea 2006; 25: 886-9.
23. Kenig SB, Covert DJ. Early results of small-incision Descemet`s stripping and automated endothelial keratoplasty. Ophthalmlogy 2006; 114: 221-6.
24. Cheng YY, Pels E, Nuijts RM. Temtosecond-laser assisted Descemet`s stripping endothelial kerartoplasty. J Cataract Refrac Surg 2007 33: 152- 5.
25. Sarayba MA, Juhasz T, Chuck R Femtosecond laser posterior lamellar keratoplasty: a laboratory model. Cornea 2005; 24: 328-33.
26. Suwan-Apichon O, Reyes JM, Griffin NB Microkeratome versus femtosecond laser predissection of corneal grafts for anterior and posterior lamellar keratoplasty. Cornea 2006; 25: 966-8.
27. Tappin M. A method for true endothelial cell (Tencell) transplantation using a custom made cannula for the treatment of endothelial cell failure. Eye 2006; 17: 982-8.
28. Donald TH Tan, Jodhbir SM. Future Direction in Lamellar Corneal Transplantation. Cornea 26, suppl. 1, oct. 2007; S21-S8.
29. Caprssi A, Simi C,Licignano R Air-guided manual deep lamellar keratoplasty. Eur J Ophthalmol 2004; 14: 55-8.
30. Chau GK, Dilly SA,Sheard C Deep lamellar keratoplasty on air with lypohilized tissue. Br J Ophthalmol 1992; 76: 646-50.
31. Sujita J, Kondo J. Deep lamellar keratoplasty with complete removal of pathologie stroma for vision improvement. Br J Ophthalmol 1997; 91: 184-9.

32. Amayem AF, Anwar M. Fluid lamellar keratoplasty in keratoconus. Ophthalmology 2000; 107: 76-9.

33. Melles GRJ, Remeijer L, Geerards AJM A Quick surgical technique for deep, antrerior lamellar keratoplasty using visco-dissection. Cornea 2000; 19: 427-32.

34. Shimmura S, Shimazaki J, Omto M Deep lamellar keratoplasty (DLKP) in keratoconus patients using viscoadaptive viscoelastics. Cornea 2005; 24: 178-81. 35. Manche EE, Holland GN, Maloney RK. . Deep lamellar keratoplasty using viscoelastics dissection. Arch Ophthalmol 1999; 117: 1561-5.

36. Wylegala E, Tarnawska D, Dobrowolski D. . Deep lamellar keratoplasty for various corneal lesions. Eur J Ophthalmol 2004; 14: 462-72.
37. Coombes AG, Kirwan JF, Rstrn CK. . Deep lamellar keratoplasty with lyophilised tissue in the management f kearatoconus. Br J Ophthalmol.2001; 85: 788-91.

38. Muraine MC, Collet A, Brasseur G. . Deep lamellar keratoplasty combined with cataract surgery. Arch Ophthalmol 2002; 120: 812-5.
39. Shimazaki J, Shimmura S, Ishioka M Randomized clinical trial of deep lamellar keratoplasty v penetrating keratoplasty.Am J Ophthalmol 2002; 134: 159-65..
40. Panda A, Bageshwar LM, Ray M Deep lamellar keratoplasty versus penetrating keratoplasty for corneal lesions. Cornea 1999; 18: 172-5.
41. Watson SL, Ramsay A, Dart JK Comparison of deep lamellar keratoplasty and penetrating keratoplasty in patients with keratoconus. Ophthalmology 2004; 111: 1676- 82.
42. van Dooren BT, Mulder PG, Niewendaal CP Endothelial cell densityafter deep anterior lamellar keratoplasty (melles technique). Am J Ophthalmol 2004; 137: 397-400.

 

Dodaj odgovor

Vaš e-naslov ne bo objavljen. * označuje zahtevana polja

Lahko uporabite te oznake HTML in atribute: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>